經上肢動脈行冠脈造影1 200例及經皮冠脈介入治療584例臨床分析

龐占琪,賈永平

經股動脈途徑是冠狀動脈造影(coronary arteriography,CAG)及經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的經典途徑,而隨著經上肢動脈(橈動脈、尺動脈、肱動脈)介入器械的發展及臨床經驗的積累,經上肢動脈行CAG及PCI逐年增多。同時由于經上肢動脈行CAG及PCI具有對血管創傷小、并發癥發生率低、術后患者能夠即刻下床活動等優勢而越來越受到患者的歡迎。經上肢動脈行CAG及PCI的技術難度大,需更長的學習曲線。本研究分析行CAG或者PCI的1 200例患者臨床資料,以探討其可行性、安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2006年5月—2010年5月行CAG患者1 200例,其中584例進行了PCI,1 200例患者中急診CAG及PCI患者55例。全部患者常規首選經上肢動脈行 CAG及PCI,當上肢動脈未能成功時方改為股動脈途徑。其中男性650例,年齡68歲±15歲,女性550例,年齡67歲±14歲。

1.2 方法

1.2 1 術前準備 所有患者術前常規CAG及PCI準備,進行Allen試驗及反Allen試驗。Allen試驗陽性,是橈動脈穿刺的適應證。反Allen試驗陽性時方可進行尺動脈穿刺。

1.2.2 手術方法 患者仰臥于導管床上,首選右橈動脈為穿刺部位。患者右手自然伸直,外展手背,腕部放置紗布卷便于背屈以利于穿刺。常規消毒、鋪巾,穿刺點距腕關節 2 cm～4 cm,局部2%利多卡因局麻后,取橈動脈搏動點最強點為穿刺處,進針方向和橈動脈走行方向一致,角度為45°～60°,見有血噴出后送入導絲,沿導絲送入6F動脈鞘管,隨后經鞘管注入肝素3 000 U、硝酸甘油200 μ g。其余部位血管穿刺時也取相應動脈搏動最強點,方法基本類似。

1 2.3 穿刺血管的選擇 常規首選右橈動脈為穿刺點,除非有禁忌,如嚴重外傷、冠脈搭橋時已經取走橈動脈等,當右橈動脈有穿刺禁忌或者穿刺未成功時,根據患者對側橈動脈、同側或者對側尺動脈及肱動脈搏動情況,選擇再次穿刺的血管。

1.2.4 導管選擇 CAG常規選用5F共用造影管,PCI時根據冠脈病變情況及主動脈根部情況,常規選用 6FJL、JR、EBU等大腔導管。

2 結 果

1 200例患者全部成功經上肢動脈進行了CAG檢查,其中584例患者在行CAG的同時或者擇日經上肢動脈進行了PCI治療。血管穿刺時首選右橈動脈,在1 200例行CAG的患者中,有1 108例患者經右橈動脈途徑成功進行了CAG,成功率為92.3%,其中479例患者需行PCI,結果全部 479例患者均成功經橈動脈途徑進行了PCI,成功率達100%。92例經右橈動脈途徑未能成功的患者,根據同側尺動脈搏動情況進行選擇再次穿刺的血管:若尺動脈搏動較強、估計尺動脈較粗大、導管等器械容易通過時,選用右尺動脈途徑,則有27例患者成功進行了CAG,成功率為29.3%,其中14例患者需行 PCI,結果 13例患者成功經右尺動脈途徑進行PCI,成功率達93.0%,另有1例患者擬行PCI時因右尺動脈痙攣導致大腔導管未能通過尺動脈,改用同側肱動脈后成功進行了PCI。若尺動脈搏動較弱,或者雖然搏動較強,但穿刺失敗或雖然穿刺成功但輸送導絲及導管失敗時改為穿刺同側肱動脈。則余下65例患者中有46例患者成功經右肱動脈途徑進行了CAG,成功率為70.8%,其中21例患者需行PCI,結果全部21例患者均成功經右肱動脈途徑進行了 PCI,成功率達 100%。以上均未成功的19例患者,依次選用對側橈動脈、尺動脈、肱動脈,19例患者均成功進行了CAG,成功率為100%。所有行CAG或者PCI的患者均未見穿刺血管閉塞、明顯血腫、大出血、骨筋膜室綜合征、迷走神經功能亢進等嚴重并發癥。

3 討 論

1989年,加拿大Campeau醫生[1]首次嘗試經橈動脈行CAG,1992年,荷蘭 Kiemenij醫生[2]首次經橈動脈行 PCI,而后隨著技術的不斷進步以及器械的不斷更新,經橈動脈行CAG及PCI應用逐年普及,現已經成為與股動脈同等重要的途徑。由于橈動脈較股動脈細小,有時有扭曲、存在橈動脈環、穿刺時易痙攣等情況,導致部分患者未能經橈動脈成功進行CAG或者PCI,對這部分患者根據上肢其余動脈血管的搏動情況,換用同側或者對側上肢的尺動脈、肱動脈、對側上肢橈動脈后均成功進行了CAG或 PCI。Kiemeneij等[3]研究結果表明,經橈動脈途徑與經股動脈途徑比較,在手術成功率、心臟并發癥發生率、器材消耗、X線曝光時間等方面,兩者比差異無統計學意義,但穿刺局部并發癥發生率經橈動脈途徑比經股動脈途徑更少見,患者痛苦更小,且更安全、便捷、經濟。同時上肢動脈途徑具有以下優勢:神經損傷、動靜脈瘺及假性動脈瘤的發生率低;術后易于壓迫止血無需使用血管縫合器或止血器,降低了患者的住院費用;手掌由橈動脈及尺動脈雙重供血,即使術后出現橈動脈閉塞,亦不會導致嚴重的缺血并發癥;患者術后不需嚴格臥床,對心功能不全的患者尤其有益;術后能夠即刻下床活動,提高了患者的舒適程度。并且上肢動脈血管同股動脈一樣可反復穿刺及應用[4],未見嚴重并發癥。以上提示經上肢動脈行CAG及PCI成功率及安全性較高,是完全可行的。橈動脈可作為CAG或者PCI的首選途徑,尺動脈、肱動脈可作為經上肢動脈行CAG或PCI的重要補充途徑。

[1]Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angiog rapy[J].Cathet Cardiovasc Diag n,1989,16(1):3-7.

[2]Kiemenij F,Laarman GJ.Percutaneous radial artery approach for coronary stent implantation[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1993,30(3):173-178.

[3]Kiemeneij F,Laarman GJ,Odekerken D,et al.A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial,brachial and femoral approaches:T he access study[J].J Am Coll Cardiol,1997,29(6):1269-1275.

[4]李愛琴,鄭海軍,韋艷,等.經同側橈動脈一周內兩次分別行冠狀動脈造影和冠脈介入治療的臨床研究[J].中國臨床實用醫學,2009,3(2):69-70.