卒中后抑郁發病機制的中西醫研究進展

段佩鑫,吳松鷹

卒中后抑郁癥(post stroke depression,PSD)是發生在腦卒中后的一種以情緒低落、自責自罪、興趣減退為主要表現的情感障礙性疾病。國外PSD發病率在20%～79%,但多數在30%～50%[1];國內PSD的發病率為34.2%～76.1%[2]。PSD不僅影響患者的生存質量,并且很大程度上阻礙了卒中患者神經功能和認知功能的康復,增加了卒中患者的病死率,給患者帶來軀體上和精神上痛苦,增加了家庭和社會的負擔。PSD發病機制一直成為近年來研究熱點,本文就PSD發病機制從中西醫兩個方面闡述如下。

1 西醫發病機制

1.1 內源性機制學說 5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)和去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)是機體內重要的神經遞質,它們與人類精神活動特別是感情活動密切相關。5-HT水平降低可直接導致患者出現絕望、無助、情緒低落、缺乏自信心、注意力不集中等癥狀;NE參與情感、認知、思維、理解和推理等精神活動的調節?！皟仍葱詫W說”認為PSD的發生與大腦損害后的神經生物學改變有關。卒中病變損害了腦干藍斑等結構,向左側丘腦和左額葉投射的NE能和5-HT能神經元及其傳導通路,致使NE和5-HT含量下降而導致抑郁。Wiart等[3]在研究中發現PSD患者的腦脊液中5-HT的代謝產物5-羥基吲哚乙酸(5-hydroxy-indoleacetic acid,5-HIAA)的含量明顯下降。Moiler等[4]研究表明,急性卒中后PSD患者邊緣系統和中縫核5-HT代謝顯著下降,應用選擇性5-HT再攝取抑制劑治療有效。臨床上用增加單胺類遞質的抗抑郁藥物治療后,PSD患者抑郁癥狀好轉,亦支持這一觀點。

1.2 反應性機制學說 認為腦卒中患者病后遺留語言、肢體功能障礙等,及由此帶來的社會或/和家庭角色的改變,使其產生了無用感、絕望感和包袱感等心理平衡失調,這些負性因素導致或促進了患者抑郁癥狀的出現,它是家庭、社會、生理等多種因素影響導致腦卒中后的生理及心理平衡失調而致的反應性抑郁狀態。肢體功能障礙與PSD的發生顯著相關神經功能缺損與日常生活能力下降直接影響患者的生存質量[5],與PSD的產生有著明顯關系;PSD患者由于自信心不足,自我評價低,又延遲了其神經功能的恢復。因此,早期及時治療卒中患者可促進卒中軀體功能的恢復,并對PSD起到預防和早期治療的作用。

目前,多數研究者認為支持PSD并非是單一因素影響的結果,其發病是多因素綜合作用的結果。

2 發病相關因素

2.1 神經解剖學因素 20世紀80年代Robinson等提出左半球前部損傷較其他部位損傷更易引發 PSD,且抑郁程度更重[6,7]。左側大腦半球損傷與抑郁相關,尤其是左額葉和左側基底節病灶的發病率更高,且與抑郁的嚴重程度明顯相關,認為是損傷了上述區域內的NE和5-HT能神經元通路,使去甲腎上腺素和 5-羥色胺含量下降而導致抑郁[8-10]。Singh等[11]進行的前瞻性研究表明,右半球病變發生抑郁癥約占50%,而左半球病變僅占17%,且靠近額極的病變與腦卒中后抑郁程度具有特異相關性關系,說明無抑郁的半球偏利性。

2.2 神經功能缺損 除病變部位外,研究中關注最多的是神經功能缺損程度與PSD發病的關系。大多數研究者認為,神經功能缺損與PSD密切相關,神經功能缺損明顯的患者不僅PSD發病率明顯增高,而且抑郁癥狀又阻礙神經功能康復。有研究發現,卒中急性期PSD嚴重程度與ADL評分相關,而且3～6個月隨訪時抑郁嚴重程度也與住院時ADL評分相關[12]。神經功能缺損程度與抑郁發病率呈正相關,神經功能缺損嚴重,患者所承受的心理打擊越大,就越難調節自身心理狀態[13]。

2.3 炎癥反應 炎癥反應在PSD發病中的作用逐漸成為當今的研究熱點。PSD患者存在炎性細胞因子水平升高,而抗抑郁藥可降低其水平。王東林等[14]推測細胞因子可通過以下幾種方式促進抑郁的發生:①可影響突觸內單胺遞質濃度及更新、或影響單胺受體的數量及功能、或作用于單胺轉運體而引起單胺遞質功能下降;②可強效地激活下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸,阻礙皮質激素對HPA軸的負反饋,造成HPA軸活動過度;③可通過多種途徑損傷情緒中樞的神經可塑性促成抑郁。重要的致炎因子包括白細胞介素(IL)-1β、腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-18等,這些細胞因子在卒中急性期表達增多[15-17],引起相應炎癥反應(尤其在邊緣系統)且廣泛激活吲哚胺2,3-雙加氧酶,導致旁邊緣系統如額葉腹側面、顳極及基底節區5-HT耗竭,由此產生大腦生理機能失調引發抑郁。

2.4 年齡和性別 隨著年齡的增長,腦血管的發病率亦隨之提高,因而伴發抑郁癥的可能性越大。在性別方面抑郁發生率國內外報道基本一致。龍潔等[2]在對520例腦血管病患者的調查中發現兩性患抑郁癥的人數幾乎相當,但她認為由于人群構成比中包含男性腦卒中發生率高的因素,所以實際上女性更易患抑郁癥。然而國內仍有不少研究認為PSD的發生與性別、年齡無顯著的相關性[18,19]。

2.5 其他因素 多家研究報道[2,20],先前有腦卒中和抑郁癥史、文化程度、卒中性質、性格內向不穩定、腦卒中后社會支持的質量、護理人員和家庭護理滿意程度均與腦卒中后抑郁的發生明顯相關。

3 中醫發病機制

中醫認為PSD屬于中醫學郁證范疇,其發病與中風后經脈痹阻、臟腑陰陽失調有關?，F代醫家大多認為本病病因病機為中風后氣機逆亂,痰瘀內生損及人體陰陽氣血,使腦神失養,神失所藏而發病,病變在腦,與肝、心、脾,腎有關,病多虛實兼見。早在《內經》中即有“憂愁者,氣閉塞而不通”。金元時期,朱丹溪提出氣郁,血郁,痰郁,濕郁,熱郁,食郁的六郁學說,認為氣郁為先,而后血、痰、熱、濕、食等諸郁才能形成。張景岳將病變中的內生之郁與情志所傷之郁加以區分,提出因病而郁和因郁致病。因郁而病多為實證,因病致郁多為虛證。PSD屬因病而郁,其病機多為本虛標實。金普放[21]從卒中的病理特點風、火、痰、虛、氣、血著手,探討卒中后抑郁癥的發病關鍵有二:第一,風、火、痰、瘀蘊結于內,不得宣泄,上犯清竅,神明失用,因實致郁;第二,氣虛及陰血不足,心神失養,神不守舍,因虛致郁,臨床多見虛實兼夾之證。

郁證作為中風之變證,主要是由情志不舒、氣機郁滯所致肝郁血瘀引起。張濱斌等[22]從腎而論認為PSD雖病位在腦,但病理基礎在腎,腎虛精虧則是其根源所在。張金生[23]強調肝為起病之源,腦為傳病之所,PSD初期以肝郁為主,中期則以肝腦同病為主,后期以腦病癥狀為主、肝病牽制腦病。余尚貞[24]將卒中后抑郁癥的病因概括為情志致病,原發于肝。病理特點為氣滯血瘀阻于脈絡;厚濁水谷精微積于脈絡,使脈絡受阻不暢。病變過程中涉及心、脾、腎三臟,臨床尚可見心、脾、腎虛的癥候。李俠等[25]認為本病以腎虛為本,氣滯、血瘀、痰郁為標。許朝剛[26]病機歸結于陰虛火旺,上擾神明。馬云枝[27]認為PSD系情志失調,肝之氣血不能條達舒暢而致病。肝郁日久乘脾,使氣血生化不足;又抑郁繼發于中風之后,而中風在本為肝腎陰虛、氣血衰少,在標為風火相煽、痰濕壅盛、瘀血阻滯、氣血逆亂;進入恢復期后,風、火、痰、氣等病理產物相繼得以消除,而瘀血濁毒貫穿始終,所以血瘀肝郁是PSD的主要病機。過偉峰[28]認為情志所傷為治病誘因,肝氣郁結為主要病機,臟腑虛衰是病理基礎,肝腎下虛、痰瘀阻竅是病理特點,因病而郁與因郁而病互為因果,而以因病而郁為主。綜上所述,卒中后抑郁癥的形成以臟腑虛衰為病理基礎,在此基礎上因情志不遂致氣機郁滯,氣血陰陽失調,臟腑功能失調,精神異常改變。

4 小結與展望

PSD的發病機制十分復雜,目前確切發病機制尚未明確,不能用單一機制去闡述,它是由單純的神經生物學機制或社會心理學機制發展為多因素共同參與的社會-心理-生物學機制。雖然目前對于PSD發病機制的研究取得了一些進展,但仍需全面系統的研究相關危險因素與PSD發病機制的相互作用及關系,這樣有助于臨床醫師及時識別PSD高危人群,及時采取心理及藥物等措施干預治療,以有效預防或減輕PSD所引起的危害,提高患者的生活質量;對于PSD西醫的治療手段目前相對單一,并且副作用普遍存在,由于中醫藥具有其獨特的優勢所在,因此對于中醫診療的研究也日趨深入,而中醫病機的明確是辨證論治成敗及遣方用藥的重要依據,但目前對于中醫病機仍缺乏規范統一的認識,很難體現疾病發展演變的規律,這就影響到對療效的準確評估,并且近年來中醫藥對于PSD的中醫病因病機以及臨床證候學的分析與探討仍比較局限,對其研究多建立在過去郁病研究基礎之上,并不能凸顯出本病在卒中后的病機特點及臨床意義,因此可以明確對卒中后抑郁狀態中醫病因病機的進一步研究的必要性,有必要采用臨床流行病學方法,利用中醫整體觀念,探討及闡述其中的相關特點,為中醫藥對腦卒中后抑郁的預防和干預提供有效的理論依據,從而指導中醫臨床用藥。

[1]劉永珍,龍潔.卒中后抑郁的流行病學研究現狀[J].國外醫學:腦血管疾病分冊,2000,8(6):340-342.

[2]龍潔,劉永珍,蔡焯基,等.卒中后抑郁狀態的發生率及相關因素研究[J].中華神經科雜志,2001,34:145-148.

[3]Wiart L,Etit H,Joseph PA,et al.Fluox etine in early poststroke depression:A double-blind placebo controlled study[J].Stroke,2000,31:1829-1832.

[4]Moiler M,Andersen G,Gjedde A.Serotonin 5HTIA receptor availability and pathological crying after stroke[J].Acta Neurol Scand,2007,116(2):83-90.

[5]Parikh RM,Lipsey JR,Robinson RG,et al.T wo year longitudinal study of post-stroke mood disorders:Dynamic changes in correlates of depression at one and two years[J].Stroke,1987,18:579-584.

[6]Robinson RG,Kubos KL,Starr LB.M ood disorders in stroke patients:Importance of location of lesion[J].Braind,1984,107(3):81-93.

[7]Starkstein SE,Robinson RG,Price TR.Comparison of co rtical and subcortical lesions in the production of poststroke mood disorders[J].Brain,1987,110:1045-1059.

[8]Kim J,Choi-Kwon S.Poststroke depression and emotional in continence correlation with lesion location[J].Neurology,2000,54:1805-1810.

[9]Narushima K,Kosier JT,Robinson RG.A reappraisal of poststroke depression,intra and interhemispheric lesion location using meta-analysis[J].J Neuropsy chiatry Clin Neurosci,2003,15:422-430.

[10]Hama S,Yamashita H,Shigenobu M,et al.Depression or apathy and functional recovery after stroke[J].Int J Geriatr Psychiatry,2007,22:1046-1051.

[11]Singh A,Black SE,Herrmann N,et al.Functional and neuroan atomic correlations in poststroke depression:T he Sunny brook stroke study[J].Stroke,2000,31:637-644.

[12]Chemerinski E,Robinson RG.The neuropsychiatry of stroke[J].Psychosomatics,2000,41:5-14.

[13]孫粉珍,蘇建峰,袁岳鵬,等.腦卒中后抑郁的相關因素分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2008,6(1):122-123.

[14]王東林,林文娟.細胞因子與抑郁癥發病機制研究進展[J].中國神經精神疾病雜志,2007,33(9):572.

[15]Kostulas N,Pelidou SH,Kivisakk P,et al.Increased IL-1β,IL-8,and 1L-17 mRN A ex pression in blood mononuclear cells observed in a prospective isohemic stroke study[J].Stroke,1999,30:2174-2179.

[16]Zaremba J,Losy J.Early T NF-alpha levels co rrelate with ischaemic stroke severity[J].Aela Neurol Scand,2001,104(5):288-295.

[17]Zaremba J,Losy J.Interleukin-18 in acute ischaemic stroke patients[J].Neurol Sci,2003,24:117-124.

[18]周潁,李宗友,陸景紅.中青年腦卒中后抑郁相關因素分析[J].蚌埠醫學院學報,2007,25(3):541-543.

[19]劉伯聰.腦卒中后抑郁與心理社會因素相關分析[J].臨床心身疾病雜志,2007,13(2):113-114.

[20]劉紅.卒中后抑郁的研究進展[J].中華神經醫學雜志,2004,3:239-241.

[21]金普放.舒郁怡情煎治療卒中后抑郁癥的臨床觀察[J].中華內科學雜志,2000,1(1):3.

[22]張濱斌,唐啟盛.腦卒中后抑郁癥與中醫腎臟的關系[J].中國臨床康復,2005,9(12):166-168.

[23]張金生.卒中后抑郁癥與肝腦相關性的中醫理論探析[J].中醫研究,2007,20(1):8-9.

[24]余尚貞.卒中后抑郁及其治療[J].新中醫,1999,31(9):5.

[25]李俠,唐啟盛,侯秀娟,等.腦卒中后抑郁模型大鼠腦單胺遞質變化及中藥頤腦解郁方的干預作用[J].中國臨床康復,2006,10(47):49-51.

[26]許朝剛.滋陰安神為主治療卒中后抑郁癥60例[J].四川中醫1999,17(2):25.

[27]馬云枝,賈奎.活血解郁癥136例[J].上海中醫藥雜志,2004,38(10):24-25.

[28]過偉峰.中醫藥防治中風后抑郁癥的思路與方法[J].江蘇中醫藥,2008(2):6-8.