徐經世治療心律失常證治規律探討

丁碧云

心律失常是心血管內科疾病常見的臨床綜合征。常見的有心動過速、心動過緩、過早搏動、心房顫動或撲動、房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征等。根據證候學特點,可隸屬于中醫心悸、怔忡范疇。病情輕者,稱為驚悸;重者,稱為心悸、怔忡。徐經世教授業醫五十余載,察治此類病人療效顯著,現將徐師治療心律失常證治規律總結如下。

1 病因病機的探討

心律失常因主癥與心悸病相同,下面從心悸病的證治規律來探討中醫對心律失常的認識。心悸病因繁雜,病理性質不外虛實或虛實夾雜,病位在心,心體陰用陽,既有客觀體征,又有較強的主觀精神癥狀,與心為十二官之主,主血脈,藏神明相勾連。結合現代社會、生活環境及發病規律,著重于以下幾點進行闡述。

1.1 正氣虧虛為病本

1.1.1 心律失常與心的關系 徐師認為心律失常是由于心臟傳導系統功能異常引發的機械功能節律、頻率改變所致,主要表現為心悸及怔忡,該組癥狀既有心臟的本身病變,也有一定的精神因素。中醫認為心臟內環境的改變是其始動因素,外因通過內因方可致病,心臟內環境的穩定,須由心臟陰陽氣血平衡相維系,臟無實證,心陰不足、心陽虛衰,心臟氣血虧虛均可致心悸。《內經·本神篇》云:“所以任物者謂之心”,心主血脈,藏神,心氣旺盛,運血有力,全身營養物質布散周身,從而滿足人體機能的需要,心氣不足則運血無力,機體功能受損,心體陰用陽,氣屬

陽,血屬陰,心血足,血脈充盈,氣得血養,神有所主。朱丹溪在《丹溪心法·驚悸怔忡》亦云:“……人之所主者心,心之所養者血,心血虛,神氣不守,此驚悸之所肇端也”。隋·巢元方《諸病源候論·卷一·虛勞驚悸候》:“心藏神而主血脈。虛勞損傷血脈,致令心氣不足,因為邪氣所乘,則使驚而悸動不定”。《傷寒論》64條謂:“發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之”。太陽病發汗過多,內傷心陽,心臟失去陽氣的庇護則空虛無主,所以心中悸動不安。

1.1.2 心律失常與臟腑的關系 心律失常的發病中醫認為主要與心臟的陰陽氣血虧虛有關。但人體是一個有機的整體,心臟功能正常發揮,與五臟六腑相生相克,維持人體的動態平衡相關。心肺同居上焦,心與肺的關系為氣與血的關系,肺主氣,朝百脈,若肺氣不足,則如《素問·平人氣象論》:“乳之下,其動應衣,宗氣泄也”。脾胃居中焦,主運化水谷,氣血生化之源,脾胃有病,氣血生化不足,無以補心氣,充血脈,統攝無權,心血虧耗。肝腎同居下焦,肝主疏泄、藏血,維持中焦運化功能,調暢情志,有利于心主神功能的正常發揮,正如《凌曉五醫案精華·怔忡》所言:“心體不足,心用有余,肝為心母,肝木與心火相為煽動,肝陽浮越不潛,徹夜不眠,心悸怔忡”。腎為先天之本,內藏真陰、真陽,心腎相交,水火既濟,臟腑陰陽平衡。因此在病理狀況下,陰陽失衡,心腎不交,就有心悸、心慌等癥狀,林佩琴在《類證治裁·怔忡驚恐論治》中指出:“如水虧火盛,煩躁熱渴而為怔忡驚悸者,二陰煎或加減一陰煎”。《雜病源流犀燭·怔忡》中云:“悸者,心痹也。……其原由水衰火旺,故心胸躁動”。另心主血、腎藏精,精血同源,相互資生,心藏神,腎藏精生髓,腦為精髓所組成的元神之府,神明活動之源,所以腎精虧損,也可出現心悸、心慌、失眠不寐等癥候。宋·嚴用和在《濟生方·驚悸》中謂:“夫驚悸者,心虛膽怯之所致也。且心者君主之官,神明出焉;膽者正中之官,決斷出焉。心氣安逸,膽氣不怯,決斷思慮得其所矣。或因事有所大驚,或聞虛響,或見異相,登高陟險,驚忤心神,氣與涎郁,遂使驚悸。……皆心虛膽怯之候也”。心虛膽怯可致驚悸。總之稟賦不足,素體虛弱,或久病失養,勞欲過度,臟腑氣血陰陽虧虛,均可致心失所養、或擾亂心神發為心悸。

1.2 七情致病重在郁 七情是人體對外界刺激或內源性刺激的正常反應,如刺激過于強烈,或過于持久,超過人體所能調節的范圍就會引起臟腑的氣血紊亂,導致疾病。心主血脈,調控人的情志,肝主疏泄,疏暢人的氣機,舒暢人的情志,脾主運化,氣血生化之源,為情志之物質基礎,所以七情致病最易損傷心、肝、脾,但肝腎同源,腎藏天癸,儲藏著人類的情志基質,所以情志致病也易損傷腎。徐春甫、張景岳則分別認為郁為七情不舒,遂成郁結;既郁之久則為病;五氣之郁則諸病皆有,此病而郁也。情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也。導師則認為郁有積、滯、蘊結之義,郁有積、滯、蘊結之義,此處之郁不能單一從字面去理解,它既可表現為一組臨床癥狀的概括,因情志之郁致病的病因,也可作為氣機不暢、氣機郁阻,甚則氣機逆亂的總括。心為君主之官,主神明,雖七情各有所主,情志的過與不及,初則影響本臟,終則因臟腑的生克制化而影響心,發為心悸。如《素問·舉痛論》說:“驚則心無所倚,神無所歸,慮無所定,故氣亂矣”。嚴用和在《濟生方·驚悸》中謂:夫驚悸者,心虛膽怯之所致也……說明平素心虛膽怯,突遇驚恐,心神動搖,不能自主而心悸。長期憂思不解,一則心氣結,郁而化火生痰,痰火擾心,心神不寧而心悸;二則勞傷心脾,陰血暗耗,心神失養而成心悸。《濟生方·驚悸怔忡健忘門》云:夫怔仲者,……,多因汲汲富貴,戚戚貧賤,又思所愛,觸事不意,真血虛耗,心帝失輔,慚成怔忡。大怒傷肝,肝木橫逆,則臟腑失調,氣機逆亂,或橫逆,或升騰,逆亂沖心,或氣機失調,變生郁火、痰濁、瘀血等,諸邪皆可擾亂心神而發為心悸,《素問·金匱真言論》謂:東方色青,入通于肝……其病發為驚駭。肝病可導致驚駭、心悸。七情致心悸是臨證常見的病因或誘因,雖有喜怒悲恐驚思憂,但臨床多見于上述四者,結合導師及自己多年的觀察,又以前三者居多,共同的發病機制可引發氣機逆亂,擾亂心神,或次生臟腑氣血不足,心神失養而發心悸,甚則變生他證。

1.3 六淫痰瘀互為病因

1.3.1 六淫致病 心悸病本在虛,素體不足,易受外邪侵襲,內經云:“正氣存內,邪不可干。”臨證多見心體有病,尚處于暫時的陰陽平衡,功能代償狀態,如遇外邪或痰瘀等病邪的侵襲,超過心體的貯備極限,易誘發心悸或心悸狀態持續。《素問·痹論》云:“脈痹不已,復感于邪,內舍于心”“心痹者,脈不通,煩則心下鼓”。《濟生方·驚悸》亦云:“風寒暑濕閉塞諸經而怔忡……”。風寒濕三氣雜至,合而為痹,痹證日久,復感外邪,內舍于心,痹阻心脈,心血運行受阻,發為心悸。巢元方在《諸病源候論·卷一·風驚悸候》中指出:“風驚悸者,由體虛,心氣不足,心之府為風邪所乘,或恐懼憂迫,令心氣虛,亦受于風邪,風邪搏于心,則驚不自安,驚不已,則悸動不定”。《素問·至真要大論》云:“諸病浮腫,疼酸驚駭,皆屬于火”,風、熱外邪,由血脈內侵于心,耗傷心氣心陰,擾亂心神亦可引起心悸。

1.3.2 痰瘀致悸 痰瘀雖為病理產物,也是臨床常見的致病因素,社會飛速進步,生活水平的不斷提高,工作、生活、家庭的多重壓力,運動量的減少,過食肥甘厚味,多是形成痰瘀的重要因素。瘀阻心脈,血行不暢,心失所養則心悸怔忡,正如《素問·痹論》云:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓”,每遇屢治不效的心悸,稍佐活血化瘀之品,多有靈驗。林佩琴《類證治裁·怔忡驚恐論治》:“如痰火盛,心下怔忡者,溫膽湯加炒黃連、山梔、當歸、貝母。如寒痰停蓄心下而怔忡者,姜術湯。如痰迷心竅驚悸者,溫膽湯,甚者朱砂消痰飲”。痰郁久化火,上擾心神致心悸。

2 辨證要點探討

2.1 據脈象辨虛實 中醫辨證治療心律失常主要從癥狀表現結合舌脈進行分析,之所以能從脈象變化考察心悸,是因為“寸口者,脈之大會,手太陰之動脈也”。反映全身氣血運行及臟腑功能活動的變化,而血脈正常運行,必須依賴血脈充盈,心氣有序、有力地鼓動。心律失常的脈象變化主要表現為脈搏頻率與節律的改變,常見的有遲、緩、數、結、代、促、雀啄脈等,與其他脈象相結合,自然反映臟腑氣血功能狀態的變化,因此,脈象在心悸病的診斷中尤為重要。與外感疾病不同的是數、促脈不一定均反應陽熱亢盛證,隨著現代醫學發展,雀啄脈,甚則一些所謂的死脈治愈率或好轉率也在逐年升高。表現在虛證上,一般為氣虛,血虛多見,日久可兼見陽虛、陰虛,氣血兩虛或陰陽兩虛;實者為氣機不利,多為痰濁、水飲、瘀血、痰熱阻滯氣機。

2.2 察癥候辨病邪、臟腑 心律失常病位在心,通過心悸及伴隨癥狀可辨病邪、臟腑。心為十二官之主,與其他臟腑關系密切,臨證辨病以心為本,應注意五臟的相關性,不可偏執一臟。心與肺主要是肺主氣與心主血的關系。心肺氣虛,或氣機不暢均可導致心悸,且以氣虛者多見,并常伴見肺陰虛。心與肝的關系除了母子關系外,還體現在血液運行及調節人的精神意識思維活動上,而血液充盈是維持其藏血、主疏泄之生理功能的物質基礎。心與脾的關系,脾為心之子,心主血,脾既統血又為氣血化生之源,兩者主要體現在血的生成和運行方面,此外脾為生痰之源,痰飲亦可導致心悸,但其產生原因主要是脾虛。心與腎的生理關系主要體現在精血同源、水火相濟兩方面。心腎不交、心腎失調是心悸發病的重要病機,且腎虛不能制水,水飲凌心亦可導致心悸。

3 臨證分型施治探討

心悸病分型復雜,各醫家結合自己的臨床經驗有所側重。徐師認為內科雜病的心律失常初多以虛實為主,或虛實夾雜,表現為心絡失養,心絡不通,心絡失榮,久病痰阻血瘀,氣血不暢,形成虛實夾雜。病初多病及心、肝、脾三臟,久則五臟俱損,正如《靈樞·口問》中所言“心動五臟六腑皆搖”。臨證以下四型多見,適時加減即可。

3.1 心脾兩虛 心脾兩虛多為氣血虧虛,氣虛不能生血、運血,心血不足,不能養心。證見心悸,面色不華,頭暈,夜寐不安,倦怠乏力,納差,甚則便溏,舌質淡,脈象細弱,或緩、結、代。林佩琴在《類證治裁·怔忡驚恐論治》[18]中指出:心脾氣血本虛,而致怔忡驚恐,……其基本病理改變為心脾兩虛。《傷寒論》102條:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之”。此型多以補心脾,益氣補血,寧心安神為主。徐師仿歸脾之意組健脾養心安神湯,組方:黃芪20 g,當歸12 g,黨參12 g,白芍10 g,白術10 g,茯神10 g,酸棗仁20 g,綠梅花20 g,炙甘草6 g,桂枝2 g。此方重在補心脾,寧心神,依五行生克規律,佐綠梅花疏肝理氣,稍佐桂枝溫心陽、通心絡,引藥直達病所。臨證加減,若陰虛甚可加用麥冬、阿膠、地黃;陽虛可加桂枝量,酌加制附片;失眠多夢,加用合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁等;納呆腹脹,加陳皮、建曲、內金、枳殼健脾助運。嘗治某某,女,57歲,2008年4月初診,心悸4個月,動則加重,面色不華,頭暈,偶有耳鳴,思睡但難以入睡,倦怠乏力,納差,大便軟,平素怕冷,舌質淡,苔白微厚,脈象弱結代。心電圖示:竇性心律,頻發室性早搏,ST-T改變;心臟超聲示:心室前壁節段性運動減弱。心臟冠狀動脈造影顯示:左冠狀動脈前降支75%局限性狹窄。西醫診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,心律失常,頻發室性早搏。中醫診斷:心悸,心脾兩虛。治擬益氣補血,寧心安神,佐以溫陽。方藥:上方改桂枝6 g,加制附子6 g,服7劑。二診:諸癥略減,畏寒癥狀緩解,去制附子,加黨參15 g,10劑。三診上述癥狀明顯緩解,繼服20劑,隨訪告愈,復查心電圖示:竇性心律,無ST-T改變。

3.2 陰虛火旺 陰虛勞損,七情內傷、素體陰虛、久病之人,陰血暗耗,陰虛既可形成心失濡養,又可導致虛火上擾心神而心悸。證見心悸,易驚善恐,心煩不寐,易怒,煩熱,口干,便結,腰酸膝軟,舌紅,脈促、數等。張景岳在《景岳全書·怔忡驚恐》謂:“此證惟陰虛勞損之人乃有之,蓋陰虛于下,則宗氣無根,而氣不歸源,所以在上則浮撼于胸臆,在下則振動于臍旁。虛微者動亦微,虛甚者動亦甚”。參林佩琴二陰煎或加減一陰煎的立方理論,擬養肝清心寧神湯加減,組方:酸棗仁20 g,知母10 g,川芎10 g,茯神10 g,生地10 g,當歸12 g,牡丹皮8 g,淡竹葉8 g,白術10 g,琥珀3 g,甘松12 g,生甘草5 g。該方酸棗仁湯合六味地黃丸中的三補藥物,補肝腎養肝體,疏肝理氣,清心除煩,佐以琥珀重鎮安神,甘松疏肝降逆,除煩安神。腎陰虛虧,虛火妄動加龜板、熟地,陰虛兼有瘀熱者,加赤芍、丹皮、桃仁、紅花等清熱涼血,活血化瘀。嘗治某某,男,46歲,公務員,2007年10月初診,心悸陣作1年余,加重1周,煩躁,夜寐差,時覺五心煩熱,記憶力下降,近感腰痠倦怠,口干,溲略黃,大便正常,納食佳,平素伏案工作,體瘦,舌紅體瘦,苔薄黃,脈細促。24 h動態心電圖示:竇性心律,頻發房性早搏(2 467/24 h),頻發室性早搏(1 764/24 h),心臟超聲示:左心室假腱索,余正常。西醫診斷:心律失常,頻發房性早搏,頻發室性早搏。中醫診斷:心悸,陰虛火旺。治擬養肝清心寧神湯加減,上方加黃芩10 g,服10劑。二診:諸癥減輕,病久肝腎陰虧,虛火上炎,采取緩則治其本之法,守上方去黃芩,加砂仁拌熟地10 g、龜板15 g、白術8 g。繼服10劑。三診時,癥減大半,繼續加減該方,共服湯藥50劑,告痊愈。心電圖復查,竇性心律,偶發房性早搏(157/24 h),未見室性早搏。

3.3 痰熱上擾 飲食不節,嗜食膏粱厚味,均可生痰蘊熱化火,或傷脾滋生痰濁,痰火擾心而致心悸。心悸時作時止,伴孫思邈的《備急千金要方》中所言“心中驚悸而四肢緩,頭面熱,心胸痰滿,頭目眩冒如欲動搖”。失眠多夢,口干苦,便秘溲赤,舌紅,或黯紅,苔黃膩,脈滑數或促。李蜒在《醫學入門·卷四·內傷痰類·驚悸怔忡健忘》中指出:“怔忡因驚悸久而成,痰在下火在上故也”。林佩琴在《類證治裁·怔忡驚恐論治》更提出了具體的治法方藥:“如痰火盛,心下怔忡者,溫膽湯加炒黃連、山梔、當歸、貝母。……如痰迷心竅驚悸者,溫膽湯,甚者朱砂消痰飲”。徐師宗清熱化痰、寧心安神之法,擬琥珀黃連溫膽湯加減,組方:琥珀3 g,黃連6 g,法半夏10 g,陳皮10 g,茯神20 g,竹茹12 g,蒲公英20 g,枳殼12 g,生甘草5 g。方中黃連溫膽湯清熱化痰,琥珀鎮驚安神,兼活血祛瘀,劑量可隨癥加減。大便秘結,加用大黃;心悸重者,加珍珠母、磁石重鎮安神;火郁傷陰,加麥冬、玉竹、生地;脾虛者加黨參、白術、谷麥芽益氣醒脾。曾治某某,男, 37歲,2008年5月初診,時覺心慌、心悸1月余,甚則胸悶,面紅體胖,口苦口干喜飲,大便結二三日一行,溲黃,夜寐可,平素飲酒較多,喜食肥甘之品,舌紅,苔黃膩,脈滑而結。心電圖示:竇性心律,頻發室性早搏。心臟超聲:心臟結構大致正常。西醫診斷:心律失常,頻發室性早搏。中醫辨證為心悸,痰熱上擾。治以清熱化痰,重鎮安神,佐以寬胸理氣通便。方藥:上方改琥珀6 g,加生大黃3 g(后下),柴胡10 g,服5劑,并囑調整生活方式。二診:上述諸癥略減,大便正常,守上方去大黃、法半夏加麥冬12 g,甘松12 g,繼服7劑。三診:諸癥明顯減輕,繼服10劑痊愈,隨訪3個月未復發。

3.4 心絡瘀阻 心絡瘀阻,心體失榮,神明欠安,證見心悸不安,胸悶不舒,心痛時作,痛如針刺,舌質紫黯或有瘀斑,脈澀或結或代。王清任《醫林改錯·血府逐瘀湯所治證目》提出心慌心跳,用歸脾、安神等方不效,用血府逐瘀湯百發百中。治以活血化瘀、理氣通絡安神,徐師擬方活血寧神湯加減,藥物組成:桃仁12 g,紅花8 g,川芎12 g,丹參15 g,生地12 g,薤白8 g,龍骨20 g,甘草3 g。全方以活血化瘀為主,兼以行氣,活血而不耗血,祛瘀又能生新,薤白入心經,理氣通陽,引藥直達病所,龍骨重鎮安神。兼七滯者,加柴胡、枳殼;氣虛加黨參、黃芪;血虛加當歸、熟地、首烏;陰虛加麥冬、玉竹、五味子;陽虛加附子、肉桂;痰瘀互結加瓜蔞、半夏等。曾治某某,男,58歲,2009年9月初診,心悸、心慌不安3月,活動后略減輕,伴胸悶,甚則胸部悶痛,形體肥胖,舌黯,苔白微膩,脈澀結代。西醫診斷為冠心病,病態竇房結綜合征,頻發房性早搏、室性早搏,交界性逸搏,建議永久性起搏器植入術。病人拒絕,轉診中醫,擬診心悸,痰瘀互結。治擬活血寧神湯加減。方藥:上方加瓜蔞12 g,姜半夏10 g,煎藥至沸騰時,加白酒15 mL,服10劑,二診:胸悶胸痛明顯減輕,心悸發作次數減少,舌脈同前,效不更方,再服10劑復診,胸悶痛緩解,心悸心慌偶作,舌稍黯苔白,脈緩、偶結代,治擬活血寧神湯續服20劑。再診,病情穩定,常年口服復方丹參滴丸或麝香保心丸鞏固療效。

4 結 語

徐經世老師認為心律失常的基本病機概括為虛、火、痰、瘀,虛以氣血陰陽虧虛者多見。病位主要在心,涉及其他臟腑。治療以補虛為主,兼以祛邪,輔以飲食生活起居調攝,方可療效明顯,因療程長,遣方用藥注意固護胃氣;中醫治療心律失常從整體觀理法方藥,療效確切,較西藥單靶點治療心律失常有一定的優勢,且副反應小,但對快速性心律失常者效果不確切,對惡性心律失常者缺乏臨證機遇。鑒于此,中醫藥治療心律失常的經驗和機制還有待于進一步總結、探索。