“雜交技術”治療先天性心臟病房間隔缺損7例1)

張順業,高明蘭,李 保,李天亮,郭大磷

“雜交技術”治療心血管疾病是當今心臟外科領域中一個全新的治療理念,其核心內容是由外科醫師使用介入器械,在一個較特殊的手術室,在實時影像學的指引下,結合其他常規心臟外科手術完成心臟病的治療[1]。其意義在于,針對病人不同的病理生理狀態,設計出最佳的治療組合方案。2008年起我們嘗試采用“雜交技術”治療房間隔缺損(ASD),現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月—2009年6月,我院為7例ASD病人實施了開胸非體外循環封堵術。7例病人均為心內科考慮介入封堵較為困難的病例(邊緣較差或太軟,或＞30 mm的大型ASD),7例病人均為女性,年齡8歲～52歲,平均31.3歲。病人均有反復呼吸道感染病史,胸骨左緣可聞及收縮期雜音, P2亢進,固定分裂。3例合并重度肺動脈高壓(分別為70 mmHg、78 mmHg、82 mmHg)。X線胸片檢查所有病人均有明顯肺動脈充血及不同程度的心臟擴大(心胸比0.55±0.06)。彩色超聲心動圖檢查缺損直徑27 mm～36 mm,并排除了合并其他心內畸形的可能。

1.2 手術方法 病人仰臥位,右肩墊高30°,靜吸復合麻醉氣管內插管。麻醉成功后放置食道超聲探頭,再一次超聲檢查明確單純ASD的診斷。前外側第4肋間作3 cm～5 cm切口,放置小撐開器,用濕紗布向外側推開肺葉,于右側膈神經前方2 cm處切開心包,并盡量向外懸吊心包,暴露右心房。于右心房外側壁行雙荷包縫合。肝素化,在荷包中央切開右房,置入推送鞘管,取出鞘管內芯,經穿刺鞘管緩慢送入封堵傘輸送器(根據食道超聲結果選擇直徑比ASD最大徑大4 mm～6 mm的封堵器[2]),在食道超聲引導下,將輸送器經房缺伸入左房,將左房側封堵傘打開,并往回拉緊,固定于房缺左房側,再打開右房側傘。術中注意不可將封堵器過早脫離推送系統,當封堵器夾住ASD緣后,先在食道超聲檢測下推拉封堵器,觀察封堵器是否牢固,有無分流。若封堵器型號偏大,則封堵器腰部受壓,封堵器左房面向左膨起,應選小一號的封堵器;若封堵器推拉時脫落,則說明所選用的封堵器型號偏小,應選用大一號的封堵器。經食道超聲確認堵閉牢固、完全,無殘余漏,對上、下腔、右肺靜脈、冠狀靜脈竇開口和二、三尖瓣結構和功能無影響后,方可將封堵器脫離推送系統。撤出推送鞘管,結扎右心房荷包縫線。心包切緣電凝止血,留2 cm口做心包腔引流。膨肺排氣后關閉右前胸小切口。等量魚精蛋白中和肝素。術后服阿司匹林150 mg/d,抗血小板聚集,維持3個月。

2 結 果

7例手術均1次成功,手術時間平均52 min,心內操作約10 min。不需輸血,術后第1天即可下地活動。無發熱、血尿等并發癥,復查心臟超聲,封堵器無脫落及移位,無殘余分流,術后平均5.5 d即可出院。隨訪6個月～18個月,心臟功能Ⅰ級～Ⅱ級,心影均較術前縮小(心胸比0.51±0.05),參加正常學習和勞動。

3 討 論

自從1997年Masura報道應用Amplatzer封堵器治療ASD以來[3],心導管介入治療繼發孔ASD已在一定程度上替代了心臟直視手術治療繼發孔ASD。只要適應證選擇恰當,可取得與外科手術相似的效果[4-6]。但對于邊緣較差或太軟,＞30 mm的大型ASD,年齡＜2歲或體重＜8 kg～10 kg的ASD病人仍不適于介入封堵[2,7],故在一定程度上限制了臨床的廣泛應用。而ASD的傳統治療方式為體外循環直視下修補,安全性高,療效可靠,但手術創傷大,切口長,疤痕大而明顯,影響美觀。盡管近年來采用了胸骨下段小切口,腋下側切口的微創方法,但仍難避免體外循環所產生的血液破壞及全身炎癥反應,術后恢復時間長。最近幾年,隨著腔內介入治療學和影像醫學的發展,另外一種微創心臟外科學技術應運而生,即“一站式雜交”手術(one-stop hybrid procedures)[1]。“一站式雜交”手術包括如下幾個特點:①在一個結合多種影像學設備的手術室完成心臟病的外科治療。②由外科醫師剖胸后使用常規或改良的介入器械進行治療。③高度依賴術中的影像學技術來指導外科的手術操作并對手術療效進行即時評價。

2008年起我們嘗試采用“雜交技術”,即由外科醫生經右前胸小切口在食道超聲的引導下直接行非體外循環ASD封堵術治療ASD。本方法結合傳統體外循環手術和導管介入封堵法的優點,克服了各自的不足。本方法無需體外循環。與介入封堵相比本方法有如下優勢:①操作路徑短,推送鞘管直對房間隔缺口,釋放傘與房間隔平行,位置準確、快速。②推送鞘管粗,可以使用硬度較大的閉合器,因而傘回縮力較大,閉合后在心房內的高度較低,對心內血流的影響較小。③傘的硬度較大,使其對ASD周緣的支撐力較大,對ASD周圍重要結構,如上腔靜脈、下腔靜脈、二尖瓣、冠狀靜脈竇邊緣距房缺的距離要求較低,因而適應證更寬,可應用于介入封堵較困難的ASD病人。④本方法僅需TEE監測,醫患雙方無需遭受X線輻射。

對于合并嚴重肺動脈高壓的病人,體外循環手術風險很大,有時難以把握適應證,而通過該技術在封堵后可直接監測肺動脈壓及循環穩定性,觀察一段時間后如果能夠耐受再釋放封堵傘,這樣更加安全且易于控制。如封堵失敗,可即刻行右側開胸體外循環手術補救。

超聲心動圖在本方法的應用中起著關鍵作用,如術前病例的篩選、缺損大小的測量、術中手術全過程的指導以及術后病例的追蹤隨訪等均具有重要指導作用[8]。術前要仔細做超聲檢查,若合并其他心臟畸形則為該手術的禁忌證。而上腔型或下腔型ASD由于一端缺乏房隔殘緣則有導致ASD殘余漏的危險,另外原發孔型ASD、合并其他必須手術矯治的心內畸形、重度肺高壓心房水平右向左分流為主以及心腔內血栓形成等,則應列為手術的禁忌證。

“雜交技術”具有創傷小,操作簡單直觀,定位準確,安全性高,適應癥寬,并發癥少的優點,易于推廣應用。尤其對大房缺及兒童房缺的堵閉有其優越性,是先心病又一種可選的治療方案。作為多學科融合的產物,“一站式雜交”手術也需要更多經驗的積累,隨著雜交技術的發展,將來可應用胸腔鏡等技術完成房缺及肌部室缺等的微創非體外封堵治療。

[1] 胡盛壽,張浩.微創心血管外科的一個全新概念——一站式雜交手術[J].中國微創外科雜志,2005(12):.

[2] 李紅昕,郭文彬,郭蘭敏,等.房間隔缺損微創封堵術中經食管超聲的作用[J].中華超聲影像學雜志,2003(4):215-217.

[3] Masura J,Gavora P,Formanek A,et al.T ranscatheter closure of secundum atrial septal defects using the new self-centering Amplatzer Septal Occluder:Initial human experience[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1997,42(4):388-393.

[4] Fischer G,Kramer HH,Stieh J,et al.T ranscatheter closure of secundum atrial septal defects with the new self-centering Amplatzer Septal Occluder[J].Eur Heart J,1999,20(7):541-549.

[5] Berger F,Ewert P,Abdul-khaliq H,et al.Percutaneous closure of large atrial septal defects with the Amplatzer Septal Occluder: T echnical overkill or recommendable alternative treatment?[J].J Interv Cardiol,2001,14(1):63-67.

[6] 高偉,周愛卿,余志慶,等.兒童繼發孔房間隔缺損的介入治療[J].中華兒科雜志,2004(4):287.

[7] Berger F,Ewert P,Bjo rnstad PG,et al.Transcatheter closure as standard treatment fo r most interatrial defects:Experience in 200 patients treated with the Amplatzer Septal Occluder[J].Cardiol Young,1999,9(5):468-473.

[8] 殷哲煜,劉宏宇,張國偉,等.經胸超聲心動圖對非體外循環房間隔缺損封堵術的作用[J].中國醫學影像技術,2007,23(2):251-253.