莫西沙星引起結核漏診2例臨床分析

吳西雅，肖祖克

江西省人民醫院呼吸內科，江西南昌 330006

莫西沙星是一種廣譜抗生素，它對大部分革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及非典型病原體均有較好的抗菌活性，近年來，又有研究表明莫西沙星對結核菌亦有一定的抗菌作用。因此，臨床上往往在遇到不明原因發熱的患者時，醫生們會想到使用莫西沙星，而且也常常收到意想不到的效果。但是從另一個方面講，由于莫西沙星對結核有一定的抗菌作用，又往往會因為在使用該藥物后由于患者的臨床癥狀得到緩解而導致臨床醫生沒有進一步去挖掘患者發熱的真正原因，而導致某些疾病尤其是結核的漏診。2010年我科發現2例患者，均是因為使用莫西沙星而導致結核漏診的病例，現報道如下，希望能給臨床醫生一些啟示。

1 病例資料

1.1 病例一

1.1.1 病史 男性，60歲，因反復發熱20余天入院。該患者20余天前無明顯誘因出現發熱，偶有畏寒，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無頭痛、頭暈，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無關節疼痛。在當地給予抗感染治療無效而入我院。

1.1.2 體檢 T：37.8℃，R：20 次/min，P：92 次/min，BP：120/78 mm Hg，淺表淋巴結未觸有腫大，頸軟，兩肺未聞及干、濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹部無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及腫大，無病理反射。

1.1.3 實驗室檢查 入院后完善肺部、腹部CT、心臟彩超檢查，均正常；行骨穿檢查，結果提示為感染性骨髓像；血常規示白細胞正常，中性粒細胞比值為74%，嗜酸細胞正常，無異淋細胞，肝、腎功能正常，結核抗體及自身抗體均為陰性，血培養及骨髓培養均為陰性，外周血未見瘧原蟲。腦電圖正常。PPD+++。

1.1.4 治療經過 入院后先后給予頭孢曲松、環丙沙星、亞胺培南西司他丁、萬古霉素抗感染治療均無效，仍有發熱，后改用莫西沙星抗感染治療1周，體溫逐漸降至正常。出院后繼續口服莫西沙星鞏固治療1周。

1.1.5 診斷 因患者僅有PPD+++，但各項檢查均未提示有結核病灶，故出院診斷為感染性發熱。

該患者出院后1個月又再次出現反復低熱，在院外自行購買莫西沙星治療，體溫可降至正常，但停藥后再次出現低熱，一直未住院進一步檢查；出院3個月后患者因出現口齒不清，行走不穩并出現持續低熱而再次在我科住院，行頭部MRI檢查，結果腦膜有明顯強化，提示為結核性腦膜炎，后行腰穿檢查并請神經內科會診，診斷為結核性腦膜炎，經抗結核治療及脫水、營養腦細胞治療后該患者好轉出院，現該患者恢復良好，無后遺癥。

1.2 病例二

1.2.1 病史 男性，47歲，因反復發熱5個月余入院。患者2010年4月因反復發熱1個月曾在我科住院，查肺部CT示右肺門稍增大，自身抗體、結核抗體均為陰性，但給予莫西沙星抗感染治療后體溫正常，故未進一步檢查而出院。出院后又反復出現發熱，每次給予莫西沙星抗感染治療后體溫均可降至正常，但8月5日因出現高熱而再次入我科住院。

1.2.2 體檢 T：38.5℃，R：21 次/min，P：96 次/min，BP：126/70 mm Hg，淺表淋巴結未觸有腫大，頸軟，兩肺未聞及干、濕啰音，心律齊，未聞及雜音，腹部無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及腫大，無病理反射。

1.2.3 實驗室檢查 肺部CT示右肺斑片狀陰影并肺門增大。支氣管鏡檢查示右中、下葉大量肉芽組織形成。活檢病理結果為結核。PPD+++。痰檢陰性。白細胞正常。

1.2.4 治療經過 入院后給予頭孢哌酮他唑巴坦聯合莫西沙星抗感染治療，確診結核后給予四聯抗結核治療，體溫恢復正常。

1.2.5 診斷 支氣管結核。

2 討論

莫西沙星因其附加的甲基側鏈而增強了其抗菌活性，且對現有的對氟喹諾酮類抗生素敏感性較差的結核菌亦有較強的抗菌活性[1]。基礎研究亦表明，莫西沙星在體外和動物實驗中顯示很高的細胞內濃度，且有很好的抗結核活性[2]。莫西沙星在臨床中已廣泛應用于耐藥結核病及不能耐受一線藥物的患者的抗結核治療[3-4]，而且它與一、二線抗結核藥物之間無交叉耐藥性[5]。據報道，莫西沙星對結核性腦膜炎的療效也得到了肯定，因為莫西沙星在使用脫水藥物后在腦脊液中的濃度最高可達血液濃度的4倍[6]。這2例病例均是結核患者，1例是結核性腦膜炎，1例是支氣管及肺結核，但都因使用了莫西沙星而導致了延誤診斷。由此可見，莫西沙星對結核菌確實有比較好的療效。目前，臨床上對耐藥的結核治療及結核復治的患者的治療有一定的難度，往往治療效果不理想，通過上述病例，筆者認為可以將莫西沙星作為治療耐藥結核及結核病復治的一線選擇，可能會達到比較理想的效果。但從另一方面來說，正是由于莫西沙星的抗結核作用，而導致臨床醫師容易將結核患者診斷為一般的感染，由此引起誤診及漏診，因此，在臨床上不能排除結核的情況下，應慎重使用莫西沙星，如果使用了，也不能因為治療效果好而排除結核，而是要完善各項檢查以免造成漏診及誤診。

[1]唐軍.莫西沙星在抗結核治療中的療效觀察[J].中國醫藥導報,2008,5(16):72-73.

[2]Peter BM,RalfStahlmann M,Rolf KM,et al.Safety profile of oral and intravenous moxifloxacin:eumulative data from clinical trials and postmarketing studies[J].Clini Thera,2004,26(7):940-950.

[3]Roly DG,Leonard OU,Noel ES,et al.The bactericidal activity of moxifloxacin in patients with pulmonary tuberculosis[J].Am Jrespir Crit Care Med,2003,168:1342-1345.

[4]Mathias WP,Andres DR,Andreas R,et al.Early bactericidal activity of moxifloxacin in treatment of pulmonary tuberculosis:a prospective,randomized study[J].Antimicrob Agents Chemother,2004,48(3):780-782.

[5]馬麗萍,劉榮梅,高孟秋.應用莫西沙星抗結核治療的安全性和耐受性觀察[J].中華醫學感染學雜志,2010,20(16):2496-2497.

[6]郭振勇,趙偉杰,劉菲.炎癥和高滲溶液對莫西沙星透過血-腦脊液屏障影響的研究及療效評價[J].中國醫院用藥評價與分析,2010,10(9):822-823.