閉式引流術在小兒膿胸治療中的臨床應用

劉成軍

河北省衡水市二院胸外科，河北衡水 053000

小兒膿胸，又稱小兒化膿性胸膜炎，是小兒肺部疾患中比較常見的一種感染性疾病，它常常繼發于小兒傷風感冒后引起的肺部炎癥和別的感染性病患，感染性病原體以金黃色葡萄球菌最為常見。小兒膿胸的治療方法種類較多，既有內科的使用抗菌素和其他對癥治療方法，又有外科上的反復胸腔穿刺手術治療和閉式引流術等，但由于目前抗生素的不正當使用，使得很多病菌的耐藥性增加，給內科治療帶來了一定的困難，故外科手術的治療引起了人們的極大關注，現對外科治療的兩種手術方法進行比較，試驗證實閉式引流術取得了良好的療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院住院患兒80例，隨機分為對照組和試驗組，每組各40例。對照組中，男28例，女12例；試驗組中，男25例，女15例。兩組患兒平均年齡（6.0±0.8）歲。兩組患兒主要臨床表現：在發病早期，多表現為肺炎的癥狀，大多數患兒有高燒的情況，并伴隨有呼吸困難的癥狀，出現咳嗽和胸部疼痛的情況較多，當并發有氣胸時，可有呼吸加快變淺，趾甲和皮膚發紺，甚至于出現呼吸暫停的急癥表現。

1.2 方法

對照組和試驗組都需進行內、外方法相結合使用的治療手段，同時輔以支持治療，這樣才能保證良好的療效，當懷疑為金黃色葡萄球菌感染時，臨床上常常選用新青霉素Ⅱ與丁胺卡那霉素或者先鋒霉素類，具體需根據藥敏試驗的結果擇優選擇。

1.2.1 對照組 采用反復胸腔穿刺的方法排膿，此處不做詳談。

1.2.2 試驗組 采用胸腔閉式引流術。因為小兒的肋間隙在正常情況下就非常狹窄，當發生炎癥時此狹窄情況尤為明顯，所以閉式引流術實施起來有一定的難度，但可以選擇軟硬適中的橡皮管，并將前端的部分削除掉，就可以克服這個缺陷了，而且使用起來相當方便。手術中需運用氣管插管靜脈復合麻醉的方法，切口的選擇理論上以患側腋中線為中心沿第4或第5肋間，術中注意不要切斷胸骨，當要擴展術野面積時，需用嬰幼兒肋骨撐開器撐開兩邊的肋骨，擴開幅度最好以可以伸進一手指的幅度為宜。當清理干凈膿液后，可以把胸腔中的固態沉著物用鉗子慢慢夾出。手術成功后給予相應的對癥支持治療，并加強護理。手術具體實施過程中尤為注意的是：不僅要選擇良好的胸腔閉式引流口的位置和引流管的口徑，還要注意術中閉式引流管的固定及手術后期引流管在胸內的長度。

1.3 統計學方法

試驗結果采用SPSS 18.0統計學軟件分析，計數資料采用率表示，進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經臨床調查得知，對照組的患兒中經過兩周左右臨床癥狀消失8例，病情好轉7例，改善不明顯15例，出現并發癥7例，其中有3例最終因搶救無效死亡；試驗組的患兒經兩周左右治療臨床癥狀消失32例，病情有明顯好轉5例，3例臨床癥狀稍有好轉，但不是很明顯，無死亡病例。可見，對照組和試驗組相比，試驗組的患兒病情恢復良好，治愈率高，沒有出現死亡病例，得到了較好的臨床療效。兩組臨床療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

小兒化膿性胸膜炎是我們在臨床較常碰到的一種小兒疾患，該病主要是因為病原體感染引起，多年來的臨床經驗告訴筆者，該病主要繼發于金黃色葡萄球菌引起的感染性肺炎，占98%，但因今年來抗生素的管理不嚴，加之個別醫生偏愛使用抗生素和患者自行購買等不良現象導致了現在很多病原體的抗藥性增強，一般常用的藥物很難控制病情，故單純內科治療不理想，而且以往的膿胸治療方法是反復胸腔穿刺排膿和單純胸腔閉式引流方法，這兩種治療手段的療程長，創傷大，并且增加了再次感染的機會，出現并發癥的幾率高，而且因為小兒治療過程中哭鬧，使得術野暴露不完全，所以操作起來不方便，給筆者的治療帶來了較大難度，也使得患者減少了對筆者的一份信任。因此，為了達到提高治病療效的目的，經過各個學者和醫生的研究，筆者發現了一種能夠很好控制小兒膿胸的手術方法——閉式引流法，這種胸腔閉式引流手術只需一次，手術完成置水封瓶持續引流即可，具有操作方便的優點。從試驗中筆者可以看到，對照組和試驗組的患兒病情差別不大，但經過兩種方法治療后，對照組的患兒有效例數為15例，有3例治療無效死亡，而實驗組的有效數為37例，并且沒有死亡病例，由此可見，閉式引流法是一種非常好的治療膿胸的手段，值得推廣。此外，本次試驗帶給筆者的體會有以下幾點：①對于新入院的患兒，確診為小兒化膿性胸膜炎后立即給予膿液的細菌培養和藥物敏感試驗，首先確定對之有良好治療效果的抗生素。②確診后就應該及時給予閉式引流的手術治療，但需做好手術的前期準備，包括患兒的心理安慰和及時和家長的溝通等，而且術前護士需定時到病房探訪患兒病情，并及時告知醫生，所有這些準備做好后，還需一些對于手術具體實施的準備，包括使肺復張，恢復其功能等事項。護士應該提前準備好患兒入院后所做的各項檢查的報告，如X線胸片、B超、CT、血常規檢查、凝血試驗檢查、血型檢查等，醫生需根據這些檢查的結果及配合術中動態超聲的指示等確定膿腔位置及大小，慎重而又快速地選擇引流的部位和方法。例如如果患兒的膿性包快屬于包裹性、局灶性膿胸，就需實施穿刺法治療，因為這種方法比較安全，但表現出來的缺點是此法排膿不充分，對于一些濃稠的液體很難吸出；而且整個治療過程所需時間長，最為重要的是此種方法可能會使膿腔變成多房性，給后續治療帶來了較大的不便，而且在肺表面容易導致纖維層，纖維層會使肺表面不易復張，增加了手術的難度并加重了患兒的不適感。此外，多次反復的穿刺給患兒帶來了極大地痛苦，從而對手術有了恐懼心理，不愿與手術醫生合作，無形中增加了治療的難度。但胸腔閉式引流則完全避免了這些缺點，它主要適用于膿液多且粘稠，伴隨有中毒癥狀的急性、亞急性膿胸。此種方法的應用范圍較廣，為多數醫生和患者所接受。閉式引流法的操作簡便，引流充分，尤其適用于發病急且時間不長的病例，但其要求相對較高，實施手術者必須有豐富的臨床經驗和系統的生理解剖知識，才能順利熟練地根據病情果斷地選擇正確的引流方法，保證手術的成功率。③閉式引流治療術后，患兒病情多有明顯好轉，但這并不意味著就可以不給予其他任何治療了。眾所周知，大多數手術都有風險，且創傷性手術增加了患者感染的機會，故此，術后給予患兒必要的藥物對癥支持治療是相當重要的。術后還需注意的就是患兒全身營養的問題，因此除使用有效的抗生素控制原發感染外，還應告知家長，增強患兒的營養，多加補充高蛋白、高維生素的食物，以提高患兒免疫力，加速其病情好轉。

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