同期及分期雙側經皮腎鏡取石術臨床對比觀察

時培青,邵志強,王廣健,譚善峰,王健明,何相飛,劉鴻君,郭豐富

(臨沂市人民醫院,山東臨沂 276003)

經皮腎鏡取石術(PCNL)是目前治療復雜性上尿路結石的首選方法。雙側PCNL(sbPCNL)有同期手術與分期手術兩種。2008年 10月 ～2010年 11月,我們在超聲引導下行sbPCNL治療雙側上尿路結石 132例,其中同期手術 59例、分期手術 73例。現將對比觀察結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 132例患者中,男64例,女68例;年齡 20～61歲。其中雙腎結石 71例,雙側輸尿管上段結石 21例,腎結石并輸尿管上段結石 40例;結石直徑18.0～35.3mm;合并雙腎積水43例、單腎積水46例;總腎功能不全31例,血肌酐(SCr)為115～330μmol/L;分腎功能不全 39例,腎小球濾過率(GFR)為15～38ml/min;行ESWL術后12例,一側腎行開放取石手術 4例。根據病情,行同期手術59例(同期組)、分期手術73例(分期組)。

1.2 手術方法 兩組均行連續硬膜外麻醉。同期手術：患者先取截石位,膀胱鏡或輸尿管鏡下雙側輸尿管逆行置入 F5～6輸尿管導管至腎盂或結石處,持續滴注生理鹽水,建立“人工腎積水”。之后,患者取俯臥位,術區墊高,B超引導下 18 G腎穿刺針穿刺進入目標腎盞或腎盂,拔出針芯,見尿液流出后再置入導絲,撤出穿刺針,用 12、14、16、18 F塑料筋膜擴張器及套疊式金屬擴張器沿導絲逐步擴張至 21 F,再推入24 F鏡鞘,置入腎鏡,用氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統清除結石。常規留置 4.8～6.0 F輸尿管雙J管及14～18 F腎造瘺管。監測患者BP、P、R、SpO2。同法行對側手術。分期手術：膀胱鏡下向一側輸尿管置入導管,行單側PCNL,方法同上;2周 ～1個月同法實施對側手術。術后 1～2個月膀胱鏡下拔除雙J管。

1.3 觀察項目和指標 術中麻醉次數、并發癥、出血量及手術時間,術后 1周、1個月、3個月時的 Hb、SCr、GFR,術后并發癥、出血量、拔造瘺管時間、住院時間等。術后 1周、1個月、3個月做雙腎、輸尿管、膀胱B超和雙腎ECT檢查。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料比較用獨立樣本 t檢驗,計數資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

同期組順利完成兩側手術 53例。1例因第 1側手術出血較多(約800 ml)、2例因第2側手術出血較多(約700 ml)留置經皮腎造瘺管擬行二期取石術;3例因第1側手術時間太長(＞2 h),暫停對側同期手術,改行分期手術。術中出血量平均為305.5ml;手術時間平均為105.3min。3例術后出血較多,輸血及應用止血藥物治療成功 1例,行超選擇介入治療 2例。術后發熱 11例,對癥、抗炎治愈。6例有結石殘留,其中4例結石直徑＞0.6 cm,輔以ESWL治療,2例予排石藥物治療。結石清除率為86.4%。術前16例腎功能不全患者術后12例SCr恢復正常、3例穩定于 150～350μmol/L、1例行血液透析治療。術后平均造瘺時間3.2 d,術后平均住院時間7.5 d。術后 1個月膀胱鏡下同時拔除輸尿管內雙J管。

分期組順利完成分期手術 69例。2例因第 1次(左側)手術出血較多(約850ml)、2例因第2次(右側)手術出血較多(約650 ml)留置經皮腎造瘺管擬行二期取石術。術中出血量平均298.4ml;手術時間平均110.9min。術后出血2例,予輸血及止血藥物治療成功 1例,行超選擇介入治療1例。術后發熱12例、尿漏1例,均保守治愈。10例有殘留結石,8例直徑＞0.6 cm者輔以ESWL治療,2例直徑≤0.6 cm者予排石藥物治療。結石清除率為86.3%。術前腎功能不全的15例,術后12例SCr恢復正常、2例穩定于120～310μmol/L、1例行血液透析治療。術后平均造瘺時間6.1 d,平均住院時間13.2 d。術后2個月同時或先后拔除輸尿管內雙J管。

兩組術中、術后觀察指標如出血量、手術時間、結石清除率、并發癥情況相比,P均 ＞0.05;術后1周、1個月SCr和GFR比較見表1、2。同期組、分期組術后平均住院時間、麻醉次數(1、2次)、平均造瘺時間相比,P均＜0.01。

表1 兩組總腎功能不全者術前術后SCr比較(μm ol/L,±s)

表1 兩組總腎功能不全者術前術后SCr比較(μm ol/L,±s)

注：與分期組相比,＊P＜0.01

組別n SCr術前1 d 術后3 d 術后1周 術后1個月同期組 16 133.4±21.7 149.9±24.1 88.7±15.3＊ 82.3±12.7＊分期組 15 128.6±30.3 136.3±30.1 111.2±25.6 96.1±14.9

表2 兩組分腎功能不全者術前術后GFR比較(m l/m in,±s)

表2 兩組分腎功能不全者術前術后GFR比較(m l/m in,±s)

注：與分期組相比,＊P＜0.01

組別 n GFR術前1 d先術側 后術側術后1周先術側 后術側術后1個月先術側 后術側同期組 11 20.1±4.5 24.8±4.9 36.0±4.9 39.3±5.3＊ 42.1±5.9 44.7±6.1＊分期組 13 18.9±3.7 23.4±3.9 35.2±4.8 31.2±4.1 40.6±5.5 37.7±4.7

3 討論

本觀察發現,與分期手術相比,sbPCNL只需1次麻醉,避免了患者二次手術的痛苦,住院時間短。

根據“腎臟對抗平衡理論”[1],對雙側梗阻腎功能衰竭患者,當一側梗阻解除,對側腎功能代償能力減退甚至喪失,而雙側同時解除梗阻,有利于雙腎功能同時恢復。本觀察發現,分期手術者后術側GFR先受損而后再緩慢好轉。因此,為了最大限度地保護雙腎功能,最理想的方法應該是同時解除雙側上尿路梗阻。Holman等[2]研究發現,sbPCNL術后12.2%的患者腎功能改善＞20%,8%的患者腎功能減退暫時性加重,僅 4%的患者腎功能進一步惡化。Handa等[3]也認為,sbPCNL沒有造成腎功能的損害,反而有利于雙腎功能的改善。

sbPCNL的并發癥有以下幾方面：①出血：術中較大的出血常因穿刺及擴張皮腎通道時撕裂腎弓狀血管或葉間血管所致,如果經沖洗和使用止血藥物未能改善,應及時終止手術;腎盂腎盞解剖結構復雜,腎臟血管變異,也易造成術中出血。術后出血多是引流管和支架管刺激或碎石損傷黏膜所致,適當的抗炎、止血處理可緩解,如不緩解甚至加重,可夾閉造瘺管壓迫止血;繼發或遲發出血多發生于術后8～12 d,除對癥用藥外,應立即在 B超引導下重新穿刺引流,有時需要行腎動脈超選擇栓塞止血。雙側腎結石同時梗阻者,多伴有腎功能不全、凝血機制障礙,術前應充分評估,盡早血液透析或僅做經皮腎穿刺置管引流術。徐桂彬等[4]認為,當出現出血等并發癥時應及時改行分期手術。Williams等[5]認為,同期sbPCNL出血量并不多于分期手術,出血量與穿刺通道數量有關。我們成功建立了單通道,同期手術與分期手術者平均出血量相近。結石負荷過大者,手術難度加大,手術時間延長,出血量也可能隨之增加,這是同期sbPCNL改行分期手術的客觀原因。②損傷：術中損傷多發生于穿刺和取石過程中,也是出血的主要原因。我們采用超聲引導穿刺,定位較準確,穿刺時盡量從腋后線后背側入針,以避免損傷腸管、胸膜、肝脾等臟器;入針和擴張寧淺勿深,防止腎集合系統穿孔和撕裂傷。本組術中取石時,用氣壓彈道聯合超聲碎石清石,對于質地較硬、直徑較大者,采取“蠶食法”碎石,盡量讓結石光滑面朝向腎實質,以減輕對腎臟的損傷。

[1]蔣志強,蔣先鎮,何樂業,等.雙側上尿路結石手術處理原則的探討(附53例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(12)：727-728.

[2]Holman E,Salah MA,Toth C.Comparison of 150 simultaneousbilateral and 300 unilateral percutaneous nephrolithotom ies[J].JEndourol,2002,16(1)：33-36.

[3]Handa RK,Johnson CD,Connors BA,etal.Renal functional effects of simultaneous bilateral single-tract percutaneous access in pigs[J]. BJU Int,2010,105(1)：125-128.

[4]徐桂彬,李遜,何朝輝,等.微創經皮腎鏡取石術出血量影響因素的分析[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(7)：456-459.

[5]W illiams SK,Hoenig DM.Synchronous bilateral percutaneous nephrostolithotomy[J].JEndourol,2009,23(10)：1707-1712.