咳嗽、咳痰3個月

朱扣軍,李先華,丁衛軍,翁 鳶

(無錫市第四人民醫院胸,江蘇無錫 214062)

病歷摘要

患者女,55歲。因咳嗽、咳痰 3個月,加重伴活動后胸悶氣促 5 d,于 2010年 11月 26日入院。患者于入院前 3個月無誘因出現咳嗽、咳痰,咳少量白痰,無膿痰、血痰,無胸痛,無發熱,未治療,癥狀無好轉。入院前 5 d,患者咳嗽加重,以干咳為主,伴少許白色黏痰,有發熱,活動后胸悶氣促,在當地醫院行 X線胸片檢查示右中下肺野致密影,予青霉素和加替沙星抗感染治療,患者發熱消退,但仍有激性干咳,活動后胸悶不適,進一步行胸部 CT檢查示右肺巨大占位、右肺局部不張、右側胸腔積液。病程中無低熱、盜汗,無進行性消瘦。患者既往體健,否認肝炎、結核、血吸蟲肝病、高血壓、糖尿病及心臟病史。本次入院體檢：T 36.7℃,P 80次/min,R 20次/min,BP 110/70mmHg。患者神志清,精神可,自主體位。全身皮膚、鞏膜無黃染,淺表淋巴結未觸及。氣管居中無偏移,右側胸廓飽滿,胸部無壓痛,右側呼吸動度減弱,右側語顫減弱,右側中下肺叩診呈濁音,右側呼吸音明顯減弱,左肺呼吸音清。心率 80次/min,未聞及早搏,心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部平軟,未觸及包塊,肝脾肋下未觸及,腹部叩診鼓音,腸鳴音清晰。腎區無叩擊痛。雙下肢無水腫。外周血WBC 4.4×109/L、N 0.73、PLT 181×109/L、Hb 102g/L,肝腎功能指標、電解質、血糖、凝血功能指標、肺腫瘤標志物未見異常。三次痰檢均未見異型細胞。肺功能檢查示中度混合性肺通氣功能障礙。心電圖示竇性心律、T波改變。頭胸腹CT平掃+增強掃描,提示右后下縱隔巨大混雜密度影,大小為24 cm×18 cm,邊緣光滑,其內密度不均,見軟組織密度影及脂肪組織影,病灶大部分突向右側胸腔,少部分突入左側胸腔,臨近肺組織受壓不張,增強后病灶未見異常強化及雜亂血管,肝右葉受壓移位,縱隔內及腹膜后未見腫大淋巴結,腹腔未見積液。CT定位下穿刺活檢提示纖維結締組織,未見異型細胞。

討論

住院醫師：該患者為老年女性,無明顯誘因出現咳嗽、咳痰、胸悶等,曾行抗感染治療無明顯效果。血常規檢查示輕度貧血,痰檢未見異型細胞,肺功能檢查示中度混合性肺通氣功能障礙,CT掃描示右后下縱隔巨大混雜密度影,CT定位下穿刺活檢提示纖維結締組織但未見異型細胞。目前尚不能確定診斷。

主治醫師：根據臨床表現及各種檢查結果,本例應考慮巨大縱隔腫瘤,腫瘤性質有待明確。患者的咳嗽、咳痰、胸悶不適癥狀考慮系腫瘤壓迫肺組織、心臟所致。痰檢脫落細胞和穿刺活檢未見異型細胞,CT掃描示腫塊位于右后下縱隔,邊緣光滑,內見軟組織密度影及脂肪組織影,考慮良性腫瘤可能性大。

副主任醫師甲：本例CT影像提示腫塊邊緣光滑,CT值為軟組織和脂肪密度,腫塊內無明顯液體,鎖骨上、縱隔內、腹膜后無明顯淋巴結腫大。故考慮縱隔畸胎瘤,可能為良性,淋巴瘤或胸腺瘤可能性相對較小。

副主任醫師乙：畸胎瘤為較常見的縱隔腫瘤,多位于前縱隔中下部;良性者多邊界清楚,呈混雜密度,有散在的脂肪和斑點狀鈣化,少數有囊壁的液體部分;惡性畸胎瘤多呈分葉狀,邊緣粗糙、不光整,侵犯臨近血管及臟器,分界不清。本例僅有脂肪和軟組織密度影,無鈣化影,畸胎瘤證據不足。因其脂肪含量高,需考慮縱隔脂肪瘤或脂肪肉瘤。

主任醫師：脂肪瘤為間葉組織良性腫瘤,可發生于身體的各個部位,但縱隔內少見。本病多無明顯癥狀。但當瘤體巨大時胸部X線片表現為胸部腫塊,密度均勻,邊緣光滑,可見典型“胸膜外征”;在CT圖像上脂肪瘤CT值＜-40 HU,瘤體邊緣光滑,密度均勻。該例腫瘤為混合密度,不支持脂肪瘤的診斷。脂肪肉瘤來源于原始間充質細胞,起源于肌肉筋膜平面或深部富于血管部位,胸腔外脂肪肉瘤以腹部多見,胸腔內脂肪肉瘤好發于食管,縱隔原發脂肪肉瘤少見。脂肪肉瘤CT影像上脂肪含量高,為混合密度。WHO將脂肪肉瘤分為 5型：①分化良好型：以纖維為主,或呈脂肪瘤樣。②黏液型：瘤體內含明顯的黏液成分。③圓形細胞型：瘤細胞呈圓形,核為圓形或橢圓形,胞質含顆粒脂質。④多形細胞型：細胞形態變異大,可出現多核瘤巨細胞。⑤去分化型。本例脂肪肉瘤可能性大。可行手術或先行腫瘤供血動脈栓塞治療后再盡早行手術治療。

后記：本例于討論后 3 d行右側開胸探查術。術中見右側胸腔巨大腫瘤,腫瘤大小約35 cm×25 cm×15 cm,呈分葉狀,質地軟,有完整包膜,部分經后縱隔突向左側胸腔,與肺組織、心包、胸壁、膈肌無明顯粘連,右肺除肺尖部以外,余肺均不張,心臟受壓。將腫瘤完整切除,瘤重 4.7 kg。術后病理檢查報告為右縱隔非典型性脂肪性腫瘤,即分化良好型脂肪肉瘤。患者術后恢復順利。術后 3個月來院復查,無明顯不適癥狀,未發現復發轉移病灶,肺功能較前明顯好轉。