粘連性腹內疝 24例報告

曾慶旺,張 萍,劉文國

(濰坊市益都中心醫院,山東青州 262500)

1993年 1月～2009年 10月,我院共收治經手術探查證實的粘連性腹內疝 24例?，F報告如下。

臨床資料：本組 24例患者中,男 13例、女 11例,年齡 18～67歲。22例曾接受手術治療,其中 4例接受 2次手術;原手術方式分別為闌尾切除術 4例,子宮或卵巢切除術 2例,胃大部切除術 4例,十二指腸穿孔修補術2例,大腸癌手術2例,小腸部分切除術 4例,膀胱癌手術 1例,膽石癥手術 3例;末次手術距粘連性腹內疝發病時間為 4個月 ～19 a。無手術史者 2例,1例為中年女性,有盆腔炎病史;另 1例為男性,有腹部外傷史。24例患者均以持續性腹痛、陣發性加重入院,有的伴腹脹、惡心嘔吐及肛門停止排氣排便。查體有腹部壓痛,5例可觸及腹部腫物,伴壓痛。均行腹部 X線攝片,10例行彩超檢查,7例行CT檢查。術前診斷粘連性腹內疝 6例,就診至手術時間為 4 h～6 d。24例均經手術探討明確診斷。手術方式為在粘連松解基礎上分別行小腸復位并系帶切除 4例,小腸復位并疝環孔封閉 3例,小腸部分切除并疝環封閉 14例,小腸及部分回盲部切除 1例,小腸大部分切除 1例,小腸內固定術 1例。術后發生并發癥 7例(其中切口并發癥 4例,短腸綜合征 1例,腸瘺 1例,消化道出血 1例),死亡 1例,余患者順利康復出院。

討論：腹內疝是指腹腔內容物通過先天或后天的腹內腔隙疝出所致,內疝是相對于腹股溝疝等腹外疝而言。先天性腹內疝包括小網膜裂孔疝、膈疝、腸系膜裂孔疝、腹膜隱窩疝等;而粘連性腹內疝則是由手術、創傷及腹腔炎癥致腹腔內粘連而形成異常腔隙,腸管疝入其內,從而形成疝,屬粘連性腸梗阻的一種特殊類型,且屬于閉袢性腸梗阻,極易發生絞窄。粘連性腹內疝的轉歸：內疝復位(僅限于疝環大者,可能性小);疝入腸管較短(＜20 cm)時可被包裹,若穿孔可形成膿腫;隨腸蠕動疝入腸管逐漸增多,腸系膜受壓,疝入腸管因自身重量牽拉及絞窄可導致扭轉及廣泛腸壞死、腸穿孔,之后形成彌漫性腹膜炎,疝入腸管可包括回盲部及部分結腸。

粘連性腹內疝的臨床表現主要包括小腸梗阻的表現和疝入腸管繼發缺血壞死的表現?；颊叱Ｓ懈共渴中g史,手術史長短不一,可短至數月,長至數十年。女性患者注意有無盆腔炎等類似婦科疾病史,同時仔細詢問有無外傷史。突發劇烈腹痛為粘連性腹內疝最常見的臨床表現,多為持續性腹痛,陣發性加重,解痙治療腹痛無緩解,特定體位時腹痛略有變化,可伴惡心嘔吐。早期體征較輕,常有固定性腹部壓痛或深壓痛,有時可見腸型及蠕動波;若腹部可捫及腫物,則壓痛明顯,聽診可聞及亢進的腸鳴音和氣過水聲。若疝入腸管位于盆腔,則直腸指診可有直腸前壁觸痛。B超檢查可發現腸間積液、腸壁水腫增厚、腸管擠壓等腸梗阻征象,若發現局限性擴張積液無蠕動的腸管則具有診斷意義。腹內疝的CT表現：小腸梗阻的證據,小腸腸管堆積,小腸的囊性團塊,腸系膜血管擁擠,腸系膜蒂的移位。

粘連性腹內疝進展迅速,易致腸絞窄壞死,故其治療原則為盡早手術。手術治療原則：解除腸梗阻,祛除腹腔內粘連形成的潛在腔隙,切除壞死腸管并吻合。手術需注意以下幾點：①應在腹部體征最明顯處選擇切口,若可觸及腫物,則在腫物表面或壓痛最明顯處選擇切口,盡量避開原手術切口,因原切口下方常有粘連擴張的腸管;切口不宜過小,應便于快速探查清楚后進行粘連松解和腸管復位。②進腹探查時,應細致操作,避免分離粘連時造成腸管破裂,污染腹腔;沿擴張水腫的腸管向遠端探查可見梗阻部位,若可直接暴露疝入的腸管,應沿其系膜探查可探及其系膜根部束帶,則診斷明確。③若術中發現疝入腸管壞死,應先用腸鉗鉗夾壞死腸管及其系膜,減少毒素吸收,有束帶壓迫者切斷束帶,復位疝入腸管;伴腸扭轉者,行扭轉腸管復位;有腸壞死者行壞死腸管切除;腸管缺血者用溫鹽水紗布墊熱敷腸管及其系膜,利多卡因封閉系膜根部。④腸管切除既要防止短腸綜合征的發生,又要防止直腸切除不夠至吻合口缺血壞死、吻合口瘺。⑤采用腹腔防粘連措施,防止術后再發粘連性腹內疝,如腹腔血凝塊、滲液、異物要沖洗徹底,防止術中腸管暴露時間過長,腹腔內噴涂透明質酸酶,可吸收縫線關閉腹膜,合理放置腹腔引流管等。