遲發性外傷性顱內血腫 54例報告

岳 濤,姜 芬,張春泳

(青島市第八人民醫院,山東青島 266000)

遲發性外傷性顱內血腫是指頭部外傷后首次 CT檢查未發現顱內血腫,經過一段時間后又在顱內不同部位發現血腫,或于顱內血腫清除一段時間后又在顱內不同部位發現血腫。2004年 1月～2010年 1月,在我院收治的顱腦外傷患者中發生遲發性外傷性顱內血腫者 54例。現報告如下。

臨床資料：本組 54例患者中,男 32例、女 22例,年齡13～69歲。顱腦外傷原因分別為車禍傷 32例,墜落傷 13例,打擊傷 9例。遲發性外傷性顱內血腫分別為硬膜外血腫22例,硬膜下血腫1例,腦內血腫31例。受傷至遲發性外傷性顱內血腫確診時間為 6 h～3 d,其中 6～24 h確診者 47例。受傷后神志清楚 4例,GCS≥13分 16例、8～13分 21例、3～7分 13例。54例中手術治療 47例,保守治療 7例。47例手術患者中單純清除血腫 29例,清除血腫并去骨瓣減壓 18例;術中發現合并顱骨骨折 19例,出現局限性或彌漫性蛛網膜下腔出血者 31例。傷后半年隨訪,根據 GOS評定預后,其中恢復良好 35例、中殘11例、重殘 4例、植物生存 2例、死亡 2例。

討論：遲發性外傷性顱內血腫的發生機制尚不十分清楚。多數學者認為與腦挫傷有直接關系。本組 54例遲發性外傷性顱內血腫患者中有31例是在原有腦挫裂傷的基礎上形成的顱內血腫。也有學者提出,腦損傷區釋放的酶、CO2和酸性物質蓄積及凝血機制障礙、血管痙攣破裂也是遲發性外傷性顱內血腫形成的原因。有學者認為,顱腦外傷后治療過程中的強力脫水和手術減壓可能使顱內壓驟降,失去對出血源的填塞壓迫止血效應而導致遲發性外傷性顱內血腫形成。此外,甘露醇的應用可使腦血流加快、血管擴張,使已有創傷的顱內小血管破裂出血。本組均有傷后應用脫水劑降顱壓的治療史。因此,顱腦損傷早期(12 h內),除了腦疝、腦疝早期、大腦中線明顯移位、手術減壓患者外,建議不用或慎用強力脫水劑,以防遲發性外傷性顱內血腫的發生。

對顱腦外傷患者首次腦 CT檢查陰性者應密切觀察,因為遲發性顱內血腫多在 6～24 h發生。即便患者無明顯神經系統癥狀和陽性體征,也應于 24 h后復查腦CT。首次腦CT檢查有顱骨骨折或外傷性蛛網膜下腔出血者,即使無病情進展,也應在傷后 24 h內復查腦CT。首次腦CT檢查有顱骨骨折或腦挫裂傷者,應密切觀察,意識障礙未好轉甚至加重時,應及時復查腦 CT,力爭在腦疝危象發生前手術減壓。本組硬膜外血腫患者手術后曾出現對側遲發性腦內血腫和(或)硬膜下血腫,經保守治療好轉。故對術后仍有高顱壓表現者,應及時復查腦CT,了解顱內情況,以免延誤診斷及治療時機。遲發性外傷性顱內血腫的治療以手術為主：硬膜外血腫可單純清除血腫;腦挫裂傷合并血腫形成,無論是否有腦疝發生,均應清除血腫后去骨瓣減壓。本組 54例中 47例行手術治療,患者預后較好。