社區獲得性肺炎臨床路徑管理在基層醫院的實施效果分析

陳奕翩，雷元金，李貴林，蔣 玲，任 英，任春華

（廣東醫學院附屬寶安西鄉人民醫院，廣東 深圳 518102）

社區獲得性肺炎臨床路徑管理在基層醫院的實施效果分析

陳奕翩，雷元金，李貴林，蔣 玲，任 英，任春華

（廣東醫學院附屬寶安西鄉人民醫院，廣東 深圳 518102）

目的探討社區獲得性肺炎在基層醫院實施臨床路徑管理的效果；分析其在臨床路徑文本開發、實施過程中產生的問題，并尋求相應的對策。方法結合我院實際情況，開發社區獲得性肺炎臨床路徑文本并實施，對實施前后的平均住院日、平均住院費用、平均藥費、治愈好轉率、治愈率、患者滿意度進行對比、分析，并對實施過程存在問題進行記錄、分析。結果臨床路徑實施前后對比，平均住院費用、治愈好轉率實施前后兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；平均住院日增加，平均藥費減少，治愈率增高、患者滿意度增高，實施前后兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論社區獲得性肺炎患者實施臨床路徑后診療過程更為規范，治愈率提高，患者滿意度提高，為基層社區獲得性肺炎的診治提供了合適的工作模式。

基層醫院；臨床路徑；社區獲得性肺炎

臨床路徑（Clinical Pathway）是指由醫療、護理和相關專業的人員針對某個診斷明確的疾病（或手術）制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。核心是將某種疾?。ㄊ中g）關鍵性的檢查、治療、護理等活動標準化，確保患者在正確的時間，正確的地點，得到正確的診療服務。

基層醫院因技術水平、設備條件、患者等因素影響，臨床路徑的開展存在諸多問題，相對滯后。我院自2009年9月始開展臨床路徑管理試點工作，社區獲得性肺炎作為臨床常見病，其在試點工作中得到了較全面、可靠的數據[1]，經過全面的前期工作及文本開發，于2010年3月始進入實施階段，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 對象 實施組（臨床路徑組）：從2010年3月至2011年2月共收治并進入臨床路徑的社區獲得性肺炎患者145例，中途因嚴重并發癥、患者要求提前出院、更改診斷等原因而退出路徑29例，完成路徑116例，其中男性59例，平均（42.62±3.98）歲，女性57例，平均（40.81±3.65）歲；對照組（非臨床路徑組）：2009年3月至2010年2月收治的社區獲得性肺炎患者123例（已除外合并嚴重并發癥及住院早期提前要求出院的患者），其中男性62例，平均（43.3±4.21）歲，女性61例，平均（41.5±3.43）歲。

1.2 方法 在呼吸內科成立臨床路徑管理小組，制定相應管理制度，根據衛生部的社區獲得性肺炎臨床路徑實施指南，結合本院的情況開發臨床路徑文本，對收治的社區獲得性肺炎患者實施臨床路徑管理[2]。從患者入院開始，對照臨床路徑實施表進行詳細記錄，尤其是每天產生的變異及出現的各種問題，定期總結、分析、修改文本。對路徑實施前與實施后的平均住院日，平均住院費用，平均藥費，療效（治愈率、好轉率），患者滿意度進行比較。療效評價采用癥狀、體征及實驗室檢查、細菌清除等綜合指標[3]，治愈為以上四項指標均恢復正常，好轉為以上四項僅有一項未完全恢復正常?；颊邼M意度以問卷調查的形式得出結論，內容包括醫護人員的態度、健康教育、知情同意、檢查等候時間、治療有效性等，問卷得分高于或等于80分為滿意。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，組間比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1 路徑實施前后各項指標比較 實施組與對照組兩組間比較：平均住院費用兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；平均住院日增加，平均藥費減少，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 路徑實施前后經濟相關指標比較（±s）

表1 路徑實施前后經濟相關指標比較（±s）

實施組對照組116 123 7.58±0.56 6.59±0.62 3066.47±259.36 2989.06±236.32 1229.36±91.33 1612.61±121.17

實施組與對照組兩組間比較：治愈好轉率兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；實施組治愈率增高、患者滿意度增高，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 路徑實施前后其他指標比較

2.2 路徑實施過程中變異及退出情況統計 共有46例患者產生變異，占完成路徑人數的39.66%。其中因合并癥、并發癥，給予相應治療的32例，占62.75%；檢查基本完善，治療期間患者提前要求出院的16例，占34.78%；患者拒絕必要檢查的3例，占6.52%。

共有29例患者退出，占進入路徑人數的20.00%。其中因住院早期，檢查治療未按路徑實施，患者要求出院的19例，占65.52%；更改診斷的9例，占31.03%；嚴重合并癥、并發癥的1例，占3.45%。

3 討論

我國是發展中國家，看病貴、看病難是目前急需解決的問題，衛生體制改革就是要將有限的資源做最大的利用，減少醫療浪費，規范診療工作，減少醫療糾紛，實施臨床路徑正是有效的措施之一。目前臨床路徑管理的實施在國內三級醫院開展迅速，實踐證明，臨床路徑管理在三級醫院的實施為患者提供高效率的整體、系統的協作服務，明顯提高工作效率，縮短相同病況患者的住院日，相對減少住院費用的支出，能夠有效地降低醫療成本和有效運用資源，同時由于臨床路徑提供了標準化的診療過程并對其實行持續監測和定期評價，促進醫療服務的持續改進，保障醫療安全，減少醫療糾紛[4]。

臨床路徑管理在我院呼吸內科的試點工作取得了一定的成效，從結果來看，平均住院費用、治愈好轉率無明顯變化，平均住院日增加，平均藥費明顯減少，治愈率、患者的滿意度明顯提高。由于基層醫院因技術水平偏低、設備條件較差，患者經濟壓力大，文化程度偏低等因素影響，在臨床路徑實施前，社區獲得性肺炎的診斷治療過程往往存在醫師的診療行為不夠規范，患者拒絕檢查等，導致輔助檢查不規范、不完善，尤其是病原學檢查，同時存在抗生素不合理使用，患者要求提前出院等，各種原因導致了實施前平均住院日偏短，藥費偏高的結果。臨床路徑的實施，不僅規范了醫師的診療行為，進行合理規范的檢查、治療，實施后治愈率較前明顯提高，同時加強了患者的健康教育，使患者對疾病知識的了解更加全面，減輕了患者住院期間的不安和焦慮情緒，更好的配合治療，提高了自我管理能力，融洽了護患、醫患關系，滿意度進一步提高。在三級醫院，臨床路徑的實施往往導致平均住院日及平均住院費用減少[5]，本研究通過在基層醫院實施臨床路徑結果發現，路徑實施后，規范的診療行為及療程的保證，出現了平均住院日較實施前延長，平均住院費用實施前后無明顯變化，與三級醫院出現了不同的結果。

在路徑實施過程中的變異是指任何患者的結果或醫務人員的醫療護理行為不符合路徑預期要求的情況，是臨床路徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫療護理計劃以及改進路徑等工作提供信息反饋的過程。退出情況主要為嚴重偏離路徑的變異，如嚴重的并發癥、更改診斷等。變異及退出情況的分析可以及時發現管理問題，檢驗目前路徑的合理性及科學性，收集資料，積累經驗及知識，提高診療水平[6]。

在試點工作中，發現在基層醫院實施臨床路徑管理存在以下幾個問題：（1）路徑實施的初期，由于培訓不到位，導致醫護人員對臨床路徑試點工作理解不到位，對臨床路徑管理的標準化診療過程持質疑的態度，同時認為工作量增加，導致醫護人員持有抵觸情緒，然而隨著路徑管理工作的開展，醫護人員遵循路徑，減少了工作的不確定性，使工作更加細化、周到，工作流程簡化，提高了工作效率，醫護人員的積極性逐步提高。（2）在實施過程中，存在臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等過程評價資料不完整，不利于對臨床路徑的管理、完善工作，故在路徑實施過程中，需要強調醫院臨床路徑管理組織，特別是科室臨床路徑實施小組及個案管理員的工作職責，實施動態監控，加強培訓，保證臨床路徑管理工作的高效實施。（3）臨床路徑管理試點工作開展由于日常工作，數據整理、分析工作量大，信息系統的支持對臨床路徑臨床的應用、實時監控、信息統計分析具有重要作用，我院已開發臨床路徑的電子工作站，具有表單填寫、動態監控、數據統計等功能，但由于研發能力有限，仍存在很大的改善要求。

臨床路徑管理將醫療護理共性化的行為進行程序化管理，是我國現階段深化醫療改革的必然選擇。本研究探討社區獲得性肺炎在基層醫院實施臨床路徑管理的效果，分析其在臨床路徑文本開發，實施過程中產生的問題，并在實施過程中不斷地尋求相應的對策，為基層醫院呼吸內科實施臨床路徑管理提供了合適的臨床路徑文本、運行機制及管理制度。實踐證明，基層醫院實施臨床路徑管理工作在醫療工作中提供了合適的工作模式，可以在醫院系統中長期推行下去。

[1]朱迎剛.臨床路徑在社區獲得性肺炎中的應用[J].中國呼吸與危重監護雜志，2010,9(1)∶97-99.

[2]董 軍,劉亞平,周亞春,等.臨床路徑標準制訂方法與實踐[J].中國醫院,2009,6(6)∶16-21.

[3]王至婉.抗菌藥物治療細菌性肺炎療效指標與標準的分析[J].中國抗生素雜志,2008,33(12)∶714-716.

[4]鄧玉宏,王 忠,馬 利,等.實施臨床路徑的意義及其應用現狀[J].現代生物醫學進展,2010,53(9)∶166-169.

[5]趙希平,余麗君.臨床路徑的應用效果和存在的問題[J].中國醫院管理,2010,18(2)∶38-39.

[6]王錫寧,武廣華,班 博,等.為臨床路徑尋找評價原則[J].中國醫院院長,2010,21(6)∶75-77.

Effect of the implementation of clinical pathways for community-acquired pneumonia in basic-level hospitals.

CHEN Yi-pian,LEI Yuan-jin,LI Gui-lin,et al.Baoan Xixiang People's Hospital of Guangdong Medical College,Shenzhen,518102,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo analyze the effect of implementing clinical pathways(CP)for community-acquired pneumonia(CAP)in basic-level hospitals;MethodsClinical pathway of CAP were developed and implemented in our hospital.Data before and after the implementation were compared and analyzed,including average length of stay (ALOS),average hospital costs,average drug costs,improved cure rates,cure rate,and patient satisfaction.The emerging problems during the implementation were recorded.ResultsAccording to the comparison between the data before and after the implementation of clinical pathways,the difference of average hospital costs,improved cure rates between the two groups were not statistically significant(P＞0.05);while the average length of stay,average drugs costs, cure rate and patient satisfaction between the two groups showed statistically significant differences(P＜0.05).ConclusionThe implementation of clinical pathways serves as a suitable work mode for the diagnosis and treatment of CAP in basic-level hospitals.The treatment process tended to be more standard after the implementation,with improved cure rate and higher patient satisfaction.

Basic-level hospitals;Clinical pathway(CP);Community-acquired pneumonia(CAP)

R563.1

A

1003—6350（2011）14—012—03

深圳市寶安區科技局資助項目（編號：2010664）

陳奕翩（1975—），女，廣東省興寧市人，主治醫師，研究方向：呼吸內科學。

2011-03-22）

·實驗研究·