綜合干預對上肢周圍神經損傷術后病人康復的影響

林羨枝,李清花,許麗軍

上肢周圍神經損傷是手外傷較常見的疾病,最多見的尺神經、正中神經、橈神經、臂叢神經損傷;引起手部功能部分喪失或障礙,嚴重影響病人的日常生活和社會參與能力。因此,術后及時進行功能康復對有效地降低殘損、最大限地恢復神經功能起著重要作用。本研究術后早期采用低頻脈沖治療儀治療和功能鍛煉綜合康復方法,取得了滿意的效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2007年1月—2009年9月在我科住院的上肢周圍神經損傷手術治療病人 132例,男99例,女33例,年齡 1歲～75歲。損傷部位:橈神經40例,尺神經33例,正中神經12例,臂叢神經29例,多根神經18例。手術修復方法:神經缺損修復術80例,神經吻合術44例,神經松解術8例。按照手術修復方法時間順序區組隨機分為實驗組66例、對照組66例,兩組病人性別、年齡、文化程度、病情等情況進行比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 實驗組采用Sc-2002低頻脈沖治療儀治療+功能鍛煉。術后第1天開始,采用上海星宇電子儀器Sc-2002低頻脈沖治療儀行神經肌肉電刺激治療。根據需要,按下頻率選擇鍵開關的任一按鈕選擇(2 Hz、3.5 Hz、8 Hz、20 Hz),一般選擇3.5 Hz。根據不同神經損傷部位選擇電極片放置位置。如橈神經損傷:①將主極片置于腋部手術切口上方,輔極片置于上臂外側1/3處;②將主極片置于上臂外側1/3處,輔極片置于前臂背側中段處;③將主極片置于前臂背側中段處,輔極片置于虎口上方。如尺神經損傷:①將主極片置于腋部手術切口上方,輔極片置于肘部尺神經溝處;②將主極片置于肘部尺神經溝處,輔極片置于腕部尺神經體表投影處;③將主極片置于腕部尺神經體表投影處,輔極片置于小魚際肌上方。如正中神經損傷:①將主極片置于腋部手術切口上方,輔極片置于肘部正中神經體表投影處;②將主極片置于肘部正中神經體表投影處,輔極片置于腕部正中神經體表投影處;③將主極片置于腕部正中神經體表投影處,輔極片置于大魚際肌上。如臂叢神經損傷:①將主極片置于鎖骨上手術切口上方,輔極片置于肱二頭肌肌腹上;②將主極片置于鎖骨上手術切口上方,輔極片置于岡下肌肌腹上。用乙醇棉球清洗刺激部位,放上電極片,調節輸出強度,直到以病人自感舒適為適度,治療時間15 min～30 min,每日2次或3次。注意事項:有嚴重心臟病、孕婦及使用植入式電子裝置(如心臟起搏器)禁用,皮膚破損處不能放置電極片。功能鍛煉:術后抬高患肢,在病情許可下盡早活動,以預防水腫、攣縮等并發癥。早期在充分固定的情況下進行指端的按摩及輕微的被動活動,幅度宜小,避免牽拉。2周后,根據肌力情況:當肌力低于3級時,以被動活動為主,肌力高于3級時,以主動活動為主。病人能耐受為宜。鍛煉方法主要以屈伸、抓、捏、握、對掌、外展、旋前、旋后等練習。每日4次以上,每次10 min～15 min。對照組只采用上述功能鍛煉。治療3個月后進行效果評價。

1.2.2 效果評價標準[1,2]①依據英國醫學研究會(BM RC)提出的肢體神經功能鍛煉和感覺功能評價方法評定基本功能:優、良、可、差4個等級。優:M4S4(M4功能的恢復如 M3,除此之外,能夠進行所有協同和獨立的運動。S4:完全恢復);良:M3S3(M3:無論在近端還是在遠端肌肉中,所有重要的肌肉均恢復到有足夠的力量去對抗阻力的程度。S3:在支配區內淺的皮膚痛覺完全恢復。以前可能出現反應過度現象消失);可:M2S2(M2:在近端和遠端的肌肉中均可恢復到有可覺察到的肌肉收縮。S2:在支配區內淺的皮膚痛覺和觸覺有一定程度的恢復);差:M0～1S0～1(M0:無肌肉收縮。M1:在近端肌肉中恢復到有可覺察到的肌肉收縮。S0:支配區內仍無感覺,感覺無恢復。S1:在支配區內深的皮膚痛覺恢復)。②實用功能評定:采用美國巴爾的摩大學康復醫學部Carroll D博士的手功能評定法評定實用功能。Ⅰ級、Ⅱ級為50分以下為很差;Ⅲ級51分～75分為差;Ⅳ級76分～89分為功能不完全;Ⅴ級90分～98分,完全有功能。痊愈:恢復正常;顯效:進步兩級及兩級以上;有效:進步一級;無效:評分雖有增加,但達不到進級,或者評分無變化。

1.2.3 統計學方法 運用SPSS 13.0軟件包進行統計分析,計數資料采用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 治療前后基本功能情況(見表1)

表1 兩組病人基本功能療效比較

2.2 治療后實用功能恢復情況(見表2)

表2 兩組病人實用功能療效比較

3 討論

上肢周圍神經損傷后,使受損神經所支配的肌肉發生癱瘓,運動、感覺和營養功能均發障礙,后期產生肌肉萎縮,關節僵硬。嚴重影響病人生活質量和工作能力。本研究結果顯示,實驗組綜合干預治療的效果明顯優于對照組單純的功能鍛煉。因此,早期進行綜合干預對上肢周圍神經損傷的康復是至關重要。術后早期通過低頻脈沖治療進行電流刺激,興奮神經,使肌肉收縮、運動擴張血管,可改善局部血液循環,提高神經細胞的興奮性,激活因受壓而功能暫停的神經細胞,消除腫脹和疼痛,促進神經細胞的恢復。電刺激能夠增加損傷神經遠端再生軸突直徑及軸突再生的速度,改善運動軸突同肌肉的重建,從而加速神經傳導速度及神經細胞的恢復[3,4]。電刺激引起的肌肉被動收縮及節律性收縮與舒張,提高肌肉組織的興奮性,也改善了神經興奮與傳導功能的恢復及神經再生。

功能鍛煉可改善血液循環,保持關節活動范圍,延緩肌肉萎縮,增強肌力,建立代償功能,有助于感覺、運動功能的恢復[5]。功能鍛煉以屈伸、抓、捏、握、對掌、旋前、旋后等日常生活訓練,促進手部的精細功能的早日恢復,動態功能鍛煉方法是對患肢進行震動或捏揉等快速刺激,提高患肢的觸痛覺[6]。本研究結果顯示,實驗組綜合干預治療與對照組單純的功能鍛煉對周圍神經損傷的康復均有效,但低頻脈沖治療與功能訓練相配合,具有協同作用。二者在治療周圍神經損傷時效果可疊加。實驗組綜合干預治療療效更加顯著,降低殘損率,提高病人的生活自理能力及生活質量,樹立信心,提高病人的社會參與能力。

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