行為轉變理論在2型糖尿病病人血糖控制中的應用研究1)

鐘偉榮,曾任英,林春梅,王月娥

糖尿病是一種慢性終生性疾病,血糖長期控制欠佳容易引起全身各種慢性并發癥,而全面有效控制血糖并非只靠藥物就能達到其治療效果,還有賴于病人的自我管理,要求病人具備糖尿病知識,能進行有效的自我監測和控制。行為轉變理論模式(trans-theoretical model of behavior,TTM)可以起到提高糖尿病病人自我管理的作用,TTM是由美國學者Prochaska和Diclemente于1983年、1984年提出的,它以社會心理學為理論基礎,著眼于行為變化過程及對象需求,通過多方面引導改變人們的日常不良行為模式,從而促進健康[1]。最早TTM被應用于人們吸煙行為的改變,以后逐步被應用到改變人們其他不良生活方式的干預中[2]。近年來,有學者將TTM應用于改變慢性病病人不良生活方式和提高慢性病病人自護能力的研究中[3]。本研究從 2009年6月—2010年12月將T TM為理論基礎的干預模式應用到50例2型糖尿病(T2DM)病人的血糖控制中,另外50例實施常規健康教育。結果發現,TTM對改善T2DM病人血糖控制方面有積極的促進作用。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 病例的獲取按照納入、排除標準,用單純隨機抽樣的方法在糖尿病門診選取100例血糖不達標的T2DM病人作為研究對象,其中男 40例,女60例。隨機分為兩組,實驗組男19例,女 31例,年齡(50.8±6.1)歲;對照組男21例,女29例,年齡(51.7±5.8)歲。納入標準:①符合1999年世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷標準與分型[4];②無神經系統疾病、精神病史和認知障礙;③中文水平能達到聽、說、讀、寫,便于教育;④年齡≥18歲的T2DM病人;⑤病程≤5年、血糖控制未達標、自愿參加本研究的病人。排除標準:①糖尿病酮癥酸中毒;②嚴重的心、腎、肝損害;③生活不能自理的病人;④主觀或客觀不能接受血糖監測的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 評估工具 ①一般人口學調查問卷,包括病人年齡、性別、吸煙、飲酒、體質量指數(BMI)、病程、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPBG)、糖化血紅蛋白值(HbA1c)、文化程度、經濟收入狀況、家庭結構、醫療保險。②問卷調查,糖尿病知識調查表根據《中國糖尿病防治指南(2007年版)》制定,60分以上為知曉水平,75分以上為熟悉水平,85分以上為顧問水平,可以指導其他病人進行血糖控制;糖尿病自我效能量表(DSES)和糖尿病自護行為量表(DSCS)由臺灣王璟璇等[5]編制,兩量表均包含飲食控制(6條)、規律鍛煉(4條)、遵囑服藥(3條)、血糖監測(4條)、足部護理(5條)和預防及處理高血糖、低血糖(4條)6個分量表,共 26個條目,以 Likert 5點計分,量表總分范圍0分～130分。其中,DSES測量病人執行自護行為的能力信心,1分～5分分別代表完全沒有把握至完全有把握;DSCS測量病人自護行為的執行情況,1分～5分分別代表完全沒有做到至完全做到。量表曾在臺灣使用,具有良好的信度和效度[6,7]。由于各分量表所包含條目數不同,為使評價時各分量表的得分情況具有可比性,分析時采用得分指標。得分指標計算公式為:得分指標=量表的實際得分/該量表的可能最高得分×100%。根據得分指標的高低,將自我效能和自護行為分為高、中、低和良好、一般、差3個水平,其中≥80%為高水平或良好,40%～80%為中等水平或一般,≤40%為低水平或差。③血糖監測:末梢血糖監測使用強生公司穩豪血糖儀,監測 FBG、2hPBG、每月到糖尿病中心下載血糖數據進行分析,定期校準;HbA1c的測定采用高效液相色譜法,正常值為4.0%～6.0%,本研究以 HbA1c<6.5%作為達標標準分析,每3個月監測1次。

1.2.2 健康教育方法 實驗組實施TTM的干預模式,對照組實施常規健康教育,分別在6個月和12個月后對兩組病人的血糖控制知識、自我效能、行為能力以及血糖進行分析,以明確行為轉變理論模式對T2DM病人血糖控制的影響。

1.2.2.1 實驗組 ①前意向階段、意向階段:行為轉變干預前,首先以座談的形式評估影響病人血糖不達標的原因,對糖尿病知識掌握的程度、自我效能和自護能力等,鼓勵病人家屬共同參與,要求家屬給予病人最大的支持和幫助,堅定病人行為轉變的信心。應用TTM理論中的自我效能——激勵,認知轉變——意識覺醒兩種策略,讓他們不知不覺地意識到目前自身健康的危害性,同時會給家庭帶來諸多不便與痛苦,重點促使他們進行思考,權衡改變行為帶來的利弊,從而產生改變行為的意向、動機。找到替代危險行為的健康行為,去除一些不良習慣,如吸煙、飲酒,暴飲暴食,熬夜,打麻將等;使病人意識到糖尿病血糖控制行為的簡易性、可操作性和對糖尿病并發癥預防的有效性,引導病人進入新的認識階段。②準備行動階段:每周三15:00進行糖尿病健康教育,每次45 min,共8周。課程安排:自我監測血糖、遵醫囑用藥、長期的規律運動、飲食控制、血糖管理、情緒的控制和應對、足部護理、戒煙、保持理想體質量、生病期間的管理、根據不同情況調整胰島素劑量、血糖達標的意義及糖尿病并發癥的預防與治療等。課程結束后進行糖尿病知識考核,要求100%達標。與病人一起設定行為轉變的目標,設定行為目標的要求,目標必須個性化,與自身不良行為有關,清晰具體,可以觀察和測量,切實可行,避免過高、過難的目標,必須循序漸進,避免設定含糊、空乏的目標,避免一次設定太多目標。如肥胖病人的運動目標:從每天運動5 min開始,逐漸增加。③行動階段:隨訪每月在糖尿病中心的示教室進行,形式以座談會為主。對于不能參加座談會者,則由門診專科護士進行電話隨訪。制定強化管理方案,設定目標日期以檢查病人取得的進步,對病人好的行為轉變給予認可、鼓勵,對病人行為轉變失敗的原因進行分析,指導其重新調整目標。此期避免給病人設定太多或太少的目標;保持積極的態度,電話隨訪,認可并鞏固病人已做出的努力。④鞏固階段:健康行為已經成為常規,但要小心防止故態復萌,應尋求有規律的支持,保持積極的態度,將現在的控制指標與開始進行行為改變的指標進行比較(如體質量、運動、血糖等指標),肯定病人做出的努力,給予正面的評論,同時運用獎勵方式鼓勵病人鞏固已有的行為轉變。討論故態復萌的危險并幫助病人尋求家人或朋友的支持,讓家人和朋友提醒病人定期隨訪。同時幫助他們避免接觸誘發不良生活方式的刺激物,以防不良習慣的復發,與病人家屬保持良好的聯系,動員家屬一起參與鼓勵、監督病人已建立的良好行為,此期避免在病人尚未準備好的時候就匆忙讓病人開始其他方面的行為改變,應逐個目標轉變、鞏固,最終成為健康生活方式的一部分。

1.2.2.2 對照組 在基線調查后,與實驗組一起上課,接受相同的糖尿病健康教育培訓課程、考核、自我效能、自護能力評估。

1.2.3 隨訪 實驗組、對照組均是每月隨訪1次,時間定在每月的最后1個周三下午,在糖尿病中心的示教室進行,形式以座談會為主。對于不能參加座談會者,則由門診專科護士進行電話隨訪。

1.2.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 11.5軟件包進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結果

12個月后實驗組有2例退出研究,失訪率 4%;對照組12個月后有 4例退出,失訪率為 8%,實驗組有48例、對照組有46例完成全部研究。

2.1 糖尿病知識掌握水平(見表1)

表1 兩組糖尿病病人糖尿病知識掌握水平比較 例(%)

2.2 兩組糖尿病病人自我效能水平比 較(見表2)

表2 兩組糖尿病病人自我效能水平比較 例(%)

2.3 兩組糖尿病病人自護行為比較(見表3)

2.4 兩組糖尿病病人血糖控制水平比較(見表4)

3 討論

行為轉變理論認為個體從準備行為轉變到建立良好的行為需經歷5個不同的階段[8]。前意向階段:是指個體尚未意識到自己行為的危險性,在未來6個月都沒有想要進行行為轉變的計劃。意向階段:是指個體意識到自己存在不良行為,并計劃在未來6個月之內進行行為轉變。準備階段:是指個體已經計劃在未來30 d內進行行為轉變。行動階段:是指個體在過去的6個月已經做出了行為轉變。維持階段:是指個體通過行為轉變,保持良好行為至少6個月時間[9]。以上5個階段存在依次發展變化的關系,各階段都會受到不同的因素影響,為保證行為干預的有效性,干預者必須先了解目標人群的行為階段分布,確定各階段的需求,然后采取有針對性措施幫助他們進入下一階段。本研究在第1階段、第2階段,重點促使病人進行思考,認識到危險行為的危害、權衡改變行為帶來的利弊,從而產生改變行為的意向、動機。著重強調糖尿病的可控性與并發癥帶來的危害性,同時會給家庭帶來諸多不便與痛苦,引導病人進入新的認識階段。在第3階段,引導或促使病人作出自我決定,找到替代危險行為的健康行為,去除一些不良習慣。在第4階段、第5階段,應消除或減少環境中危險行為的誘惑,積極引導他們向健康方式轉變,通過自我強化和學會信任來支持行為改變。對于成功干預取得成績的病人要進行鼓勵或獎勵,并讓他介紹體會與經驗,與大家分享,一同進步。在進行干預時,有很大一部分功勞來自于家人的支持與關心,更多的是呵護。只有在一個健康的環境下進行干預,才能取得圓滿的結果[10]。

本研究結果顯示:病人的糖尿病知識、自我效能、行為能力與血糖水平是互動互促的關系,此結果與Bandura的自我效能理論相符。Bandura[11]認為,個體的自我效能與其行為水平間的關系是一種相互作用、相互促進的動態發展關系,個體自我效能的形成與其所獲的實踐成功經驗、替代性經驗、言語勸說以及情緒和生理狀態有關。原因是病人自我效能的提高,使其在活動中表現出來的努力程度和克服困難的堅韌性增強,使病人能更好地執行相應的自我護理;而自護行為能力的提高及隨之而獲得的血糖有效控制,又反過來強化了病人自我效能的水平,逐漸建立了從自信提高、操作、強化、更加自信、再操作的良性循環。實驗組病人FPG、2hPBG和 HbAlc結果明顯好于對照組,且干預后12個月,實驗組的各項指標仍在繼續改善;在糖尿病知識的掌握、自我效能、行為能力方面,實驗組比對照組效果明顯,干預后12個月,實驗組病人糖尿病知識的掌握、自我效能、行為能力仍維持良好,而對照組病人糖尿病知識的掌握、自我效能、行為能力則明顯降低。此結果與王國華等[12]的研究結果相符。行為轉變理論模式較好地解決了“知而不信”“信而不行”等困擾行為干預領域的一些理論問題,為臨床醫護人員進行糖尿病健康教育提供新的經驗、新的干預模式;自我效能和自護行為水平呈高度正相關,提示病人自我效能的提高將有助于改善其自護行為,并最終實現血糖的良好控制。因此,在應用行為轉變干預措施時,應將提高自我效能作為干預目標,并以自我效能的信息來源為框架,結合各類自護項目的特性,制定相應的策略和措施。行為轉變理論對糖尿病病人遠期血糖控制的影響還有待進一步的隨訪。

表3 兩組糖尿病病人自護行為比較 例(%)

表4 兩組糖尿病病人血糖及糖化血紅蛋白比較(±s)

表4 兩組糖尿病病人血糖及糖化血紅蛋白比較(±s)

1)與本組干預前比較,P<0.05;2)與對照組同時段比較,P<0.05。

組別 時間 FPG mmol/L 2 hPBG mmol/L HbAlc%實驗組 干預前 10.85±2.42 12.37±2.56 10.37±2.42干預后6個月 6.84±1.891)2) 7.88±1.951)2) 6.90±1.081)2)干預后12個月 6.57±1.511)2) 7.20±1.471)2) 6.57±1.511)2)對照組 教育前 11.10±2.41 12.25±2.21 10.52±2.03教育后6個月 7.84±1.821) 8.91±1.491) 7.70±1.191)教育后12月 7.92±1.921) 8.23±1.711) 7.83±1.311)

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