胎盤滋養細胞腫瘤合并卵巢黃體破裂1例護理體會

馬 健

Ma Jian(Health Center of Yukou Town of QiCounty Shanxi Province,Shanxi030900 China)

1 病例介紹

病人,女,39歲,主因停經40 d,下腹部疼痛1 d加重2 h伴暈厥,于2005年 2月 20日23:30由縣急救站轉入我院。既往月經規律,末次月經2005年 1月 8日,量中等,無血塊,無痛經。24歲結婚,孕2產1(G2P1),生育1子,1998年藥物流產1次,愛人體健。查體:體溫 36.8℃,脈搏 115/m in,呼吸20/m in,血壓100/60mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),痛苦面容,被動體位。查體合作,貧血貌。心肺正常,腹部膨隆,有壓痛、反跳痛、肌緊張,移動性濁音陽性。婦科檢查:宮頸著色,有舉痛、搖擺痛,宮體稍大于正常,質中等,有壓痛,活動尚可,雙側附件未觸及異常,后穹窿飽滿,穿刺抽出不凝血液5 m L。輔助檢查:白細胞20.1×109/L,中性粒細胞 0.94,淋巴細胞0.06,血紅蛋白 107g/L,血型“A”型,乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陰性,尿絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性。入院診斷:①宮外孕;②失血性貧血。于2005年2月20日在全身麻醉下急診行剖腹探查術。術中見:子宮稍大于正常,質地中等,顏色正常,未見結節,與周圍無粘連,子宮體前壁可見一黃豆大小的破口,有活動性出血,右側卵巢有一0.5 cm×0.5 cm的破口,有活動性出血,雙側輸卵管正常。探查:橫膈、腹膜、大網膜、腹主動脈旁未見腫大的淋巴結。從血塊、血液中肉眼未見絨毛,腹腔積血約1 000 m L,清理積血后行子宮破口縫扎及右側卵巢成形術,切下物送病理檢查。病理檢查結果提示:子宮平滑肌可見有浸潤的中間型滋養細胞,并浸潤至部分血管壁,免疫組化染色:角蛋白(CK)(+),人胎盤泌乳素(HPL)(+),胎盤堿性磷酸酶(PLAP)(弱+),上皮膜抗原(EMA)+平滑肌(muscle),符合胎盤部位滋養細胞腫瘤(PSTT),潛在惡性,右側卵巢黃體出血。術后第9天請上級醫院醫師會診,建議2次手術,行全子宮切除術加右側附件切除術。于術后第13天行2次手術,切下物送病理檢查,提示:增殖期子宮內膜,宮頸慢性炎癥伴乳頭狀糜爛,腺上皮鱗狀化生,左側附件未見異常。由于病檢結果未見異常,故未給予化療。2次術后診斷:①胎盤部位滋養細胞腫瘤;②右卵巢黃體破裂;③右側卵巢成形術后;④全子宮切除加右側附件切除術后。

2 討論

胎盤部位滋養細胞腫瘤是指起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養細胞腫瘤,與侵蝕性葡萄胎、絨癌合稱妊娠滋養細胞腫瘤[1],是妊娠滋養細胞腫瘤中最為少見的類型,發生率約為1/10萬次妊娠,可繼發于各種妊娠。PSTT臨床罕見,與侵蝕性葡萄胎、絨癌的治療原則不同。PSTT是由胚泡滋養層的滋養細胞漢異常增生分化形成了中間型滋養細胞,有侵蝕子宮漿膜層、肌層的作用,有潛在低度惡變的特點。少數病例發生子宮外轉移,一旦發生轉移,預后不良。病理特點:有中間型滋養細胞,無絨毛,免疫組化陽性。診斷困難,最后靠組織學確診,最易被誤診。治療原則:無子宮外轉移者,手術切除子宮,對高危的PSTT病人考慮輔助化療。該病例病情復雜,術前搶救原則準確無誤,特別是術后更加解放思想,病理切片經多家權威醫院病理科會診,最后確診為罕見的PSTT,及時行2次手術,按PSTT的治療原則給予準確的治療,挽救了病人生命,收到良好的治療效果。5年后隨訪,病人體健,化驗血HCG(+)。

3 護理體會

通過對此例罕見的PSTT的護理,認為:術前應該拓展思維,除了考慮常見病、多發病外,還應想到婦科領域的一些少見病,及時與大夫溝通,為術前診斷提供一些有價值線索,更好地服務于病人。術中發現子宮有破口,活動性出血,未找到絨毛時,應該想到妊娠滋養細胞腫瘤的一組疾病,提高對胎盤部位滋養細胞腫瘤的認識,配合醫生盡可能地做快速病理檢查,作出準確的病理學診斷,指導手術切除范圍,這樣才能使手術盡可能一次成功,減輕病人痛苦及經濟上的損失。加強術后心理護理,提高溝通技巧,使病人更好地配合治療,完成術后隨訪工作。

[1] 樂杰,謝幸,豐有吉.婦產科學[M].第 6版.北京:人民衛生出版社,2005:319-329.