ICU醫務人員手衛生認知與影響依從性因素的調查研究1)

邢 娟,桂斯卿,馮 波

隨著醫療技術水平的不斷進步,介入性操作的增多,抗生素的大量應用導致耐藥菌群日益增加,醫院感染已成為一個急需解決的全球公共衛生難題。重癥監護病房(ICU)是臨床危重病人監護與搶救的重要區域,因其特殊的環境、特殊的救治對象及經常需采用特殊的診療操作,ICU內感染要比普通病房高出3倍或4倍[1],是醫院感染的高發病區。如果ICU醫務人員在診療操作中不注意手衛生,必然發生病原菌通過手為媒介傳染給患不同疾病的危重病人,甚至是醫務人員自身。通過加強手衛生,可降低40%的醫院感染,降低30%～40%耐藥菌感染[2]。因此,保持手部衛生清潔是預防醫院感染的基礎,而手衛生知識是手衛生行為基礎。本研究對142名ICU醫務人員手衛生指證、相關知識掌握程度及影響手衛生依從性進行調查,旨在了解ICU醫務人員對手衛生認知、態度的現狀,強化ICU醫務人員控制醫院感染的意識,為醫院感染的預防、控制、管理提供科學的依據,降低醫院感染率。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機抽取南京市3所三級甲等醫院ICU醫務人員142人,其中科室固定護士94人,科室固定醫生24人,實習人員12人,進修人員 12人;學歷:中專7人,大專 67人,本科 48人,碩士17人,博士3人;職稱:護士53人,護師 44 人,主管護師2人,住院醫師20人,主治醫師10人,副主任醫師3人,主任醫師1人,未定職稱人員9人。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 采用自行設計的ICU醫務人員手衛生知識調查表進行調查。該表參考我國衛生部2009年4月頒布的醫務人員手衛生規范以及國內外相關文獻設計,由護理學、統計學及感染管理專家審閱,先進行預調查,并根據預調查結果對問卷作相應修改。問卷分為4部分:①醫務人員的一般情況,如學歷、職稱、年齡、工齡等;②需要洗手或衛生手消毒的指證;③手衛生的知識;④影響洗手或衛生手消毒的因素。向研究對象說明調查目的、意義及相關指導用語后發放問卷,要求研究對象獨立完成問卷,現場作答并回收。發放問卷142份,收回有效問卷142份,有效回收率為100%。

1.2.2 統計學方法 核對原始資料,由專人錄入,建立數據庫,采用SPSS16.0統計軟件進行統計學分析。

2 結果

2.1 ICU醫務人員對洗手或衛生手消毒指證的了解狀況(見表1)

表1 ICU醫務人員對洗手或衛生手消毒指證的了解狀況(n=142) 人(%)

2.2 ICU醫務人員對手衛生相關知識的了解狀況(見表2)

表2 ICU醫務人員對手衛生相關知識的了解狀況(n=142) 人(%)

2.3 影響ICU醫務人員手衛生依從性的因素(見表3)

表3 影響ICU醫務人員手衛生依從性的因素(n=142) 人(%)

3 討論

3.1 ICU醫務人員對手衛生指證了解情況不理想 戴手套是有效預防醫院感染的重要措施,部分醫務人員認為戴手套可以替代洗手,甚至戴1副手套檢查多名病人也極為常見。Thompson等[3]在一個長期護理機構中的研究發現,醫生在應該戴手套時的實際戴手套率為82%,但應該換手套時按要求完成的卻只有16%。本研究結果顯示,8.5%醫務人員認為摘手套后不需要進行手衛生。手套給人造成了一種安全的假象,實際上即使正確使用手套也會發生手部污染。因此,感染控制與流行病學專業協會(APIC)提出手套僅僅作為輔助物使用,并不能代替洗手。根據APIC的調查,乙烯手套有4%～63%,橡膠手套有3%～52%的不可見滲透,也就是說戴手套不能完全屏障病原微生物,因此不能充分地保護工作人員,也不能充分防止交叉感染[4]。所以,摘去手套后一定要進行洗手或衛生手消毒,不要戴同一雙手套接觸多名病人。應避免醫務人員將戴手套當作手衛生的替代方法,只保護了自己,而未做到切實有效地保護病人,成為交叉傳染源。調查顯示,醫務人員認為處理病人物品后需要手衛生為90.8%,而接觸病人周圍環境后手衛生僅為83.1%,與臨床實際觀察相符。嚴玲華[5]研究顯示,臨床護士在手衛生時機的實際洗手率平均為44.87%,其中接觸病人前、無菌操作前和接觸病人周圍區域后的手衛生執行率更低。醫務人員在接觸病人物品后及其周圍環境后若不及時洗手,病原菌就會從醫護人員污染的雙手傳播到所接觸的病人,可能導致醫院內交叉感染。國外研究表明,在有革蘭陰性菌感染的新生兒監護病房(NICU)內,有42.0%住院病人血培養的細菌種類相同,有66.0%護士的手部細菌培養種類相同。9.0%～15.0%的住院病人,血培養的細菌種類與護理人員手部細菌培養的種類相同[6]。醫務人員要明確掌握手衛生時機是阻斷病原菌的最好措施,最重要的是要認真實施。吳欣娟等[7]研究顯示,ICU護理人員操作后洗手的依從性僅為21.2%。國外對ICU醫務人員手衛生的研究結果也不容樂觀,Karabey等[8]報道,ICU所有工作人員洗手率為12.9%,與Bischoff等[9]報道的結果 12%相近,而本研究結果顯示大部分ICU醫務人員了解洗手或衛生手消毒的指證,說明ICU醫務人員對洗手或衛生消毒的認識還只停留在認知階段,并沒有把有關手衛生的知識變成自己的信念,更沒有貫徹到實際行動中,尚未建立起知-信-行的鏈條。ICU是工作負荷高及工作量大的地方,有報道,1例ICU病人平均每日被醫務人員直接接觸159次,間接接觸191次[10]。1例 ICU病人在1 d內被醫務人員如此高頻率的接觸,可見若不重視手衛生行為,病人的醫療安全無從談起。而ICU院內感染發生率的高低直接影響著危重病人的治療效果。降低ICU院內感染率,提高搶救成功率,對減輕病人病痛,使病人盡快脫離危險有重要意義。

3.2 手衛生知識掌握情況 調查結果顯示,能正確回答洗手時搓揉時間的為23.9%,醫務人員用速干手消毒劑搓揉雙手是減少手部暫居菌的過程,能正確回答的為52.1%,能正確回答六步洗手方法為87.3%。手衛生知識是手衛生行為的基礎,管理者對ICU醫務人員進行正確手衛生的相關知識教育尤為重要,目的是逐步提高并強化醫務人員自覺手衛生的意識,充分認識其重要性及必要性。從行為科學的角度來分析,知識是構成信念的前提,而信念會指導一個人的行為。可見,擁有正確、科學的知識乃是預防和控制感染最基本、最必要的前提[11]。舉辦集中講座、全員培訓,尤其是新上崗人員、進修人員、實習人員的教育培訓,培訓內容應包括手衛生的重要性和必要性、手衛生知識、洗手或衛生手消毒的指證、正確的手衛生方法等;加強手衛生的宣傳教育,如張貼規范洗手示意圖、設置洗手信號提示等。研究顯示,在呼吸機上張貼標語、宣傳教育、手衛生依從性分別為93%和43%,在其后為期4周的觀察中,教育后手衛生的依從性呈每周遞減的趨勢,而張貼警示標語后4周手衛生的依從性則無明顯變化[12]。

3.3 影響ICU醫務人員洗手或手消毒的因素 工作繁忙是影響ICU醫務人員手衛生依從性的重要因素。Pittet等[13]的研究表明,不遵從手部清潔要求最大的原因是對手部清潔的嚴格要求和巨大的工作量。因此,ICU應保證充足的人員編制,科學排班。醫務人在進行診療和護理操作時應統籌安排治療及護理的順序,遵循無菌※清潔※污染的操作順序,減少洗手及衛生手消毒的機會。增加速干手消毒劑的使用也是提高手衛生依從性的重要措施,與皂液加流動水相比,無水消毒洗手液主要具有以下優勢:使用快速、方便;節約工作時間、提高效益;出色的殺菌效果;皮膚的刺激性較小;提高醫護人員對洗手規范的依從性[14,15]。醫院應在手衛生方面給予必要的財力投入,配備隨手可得的速干手消毒劑,如放置在走廊、病床邊等,準備乙醇類消毒液或提供口袋便攜式消毒液,供隨時使用[16]。干手用物是醫護人員進行手衛生必備的工具,其染菌量直接影響醫護人員手的清潔度,可造成醫護人員手再污染。Gustafson等[17]曾做過研究,一次性紙巾是理想的干燥手的方法,干手前后手的菌落數量沒有明顯區別,且滾筒上毛巾、洗手水槽邊的紙巾、烘干機、自然干燥4種干手方法的洗手效果差異無統計學意義。在《醫務人員手衛生規范》也明確規定了肥皂應保持清潔與干燥,盛放皂液的容器宜為一次性使用,重復使用的容器應每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換,并清潔、消毒容器。在選擇手衛生相關產品時,醫院要有前瞻性眼光,不能只注重費用,而應把此項預算和醫源性感染所致的損失進行比較、評估。

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