影響尿紅細胞形態的多因素臨床研究1)

馬玉葉,姜改英,秦燕亮

利用相差顯微鏡檢測尿紅細胞形態來鑒別血尿來源,已在臨床應用多年,但對尿畸形紅細胞的形成機制尚無定論。現通過研究尿滲透壓、尿比重、尿pH值、不同留尿方法對紅細胞形態的影響,探討尿畸形紅細胞的發生機制并指導臨床工作。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2007年12月—2008年11月在我科住院的30例腎穿刺后確診為腎小球性血尿的病人,其中男12例,女18例;年齡11歲～67歲;免疫球蛋白 A(IgA)腎病15例,紫癜性腎炎7例,慢性腎炎4例,狼瘡性腎炎 3例,抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)相關性血管炎1例。

1.2 方法

1.2.1 采樣方法 采用方便抽樣的方法,選擇30例腎穿刺后確診為腎小球性血尿的病人。入選標準:尿紅細胞>8 000個/mL,為了避免腎穿刺引起的血尿,選擇腎穿刺1周后留取尿標本。每例病人同一天留取晨尿、晨第2次尿(以下稱新鮮尿)、隨機尿3份標本,尿標本30 min內送檢。

1.2.2 觀察指標 用10 mL尖底離心管離心(1 500 r/min)5 min,棄去上清液9.5 mL,混勻,取 1滴于血細胞計數池內,利用相差顯微鏡、血細胞計數器對尿液進行紅細胞形態觀察和數量的測定,計算出1 mL尿中紅細胞總數及其中各類紅細胞數量。同時對每次尿標本進行尿比重、滲透壓、pH值測定。

1.2.3 尿紅細胞分類 參照Chu等[1]提出的方法,將尿紅細胞分為腎小球性紅細胞(G類細胞)、非腎小球性紅細胞(N類細胞)和未能分類細胞。G類細胞共同特征是細胞內血紅蛋白有逸出現象,形成芽孢或胞膜皺縮,細胞變小。包括G1、G2、G3、G4、G5 5種類型。G1為帶1個以上芽孢的炸面包圈樣紅細胞;G2為帶1個以上芽孢的球形紅細胞;G3為表面凹凸不平的炸面包圈樣紅細胞;G4為酵母樣紅細胞;G5為明顯縮小的紅細胞。N類細胞共同特征是胞體正常或偏大,血紅蛋白豐富,無芽孢形成。包括 N1、N2、N3、N4、N5 5種類型。 N1為正常大小的雙凹圓盤狀紅細胞;N2為正常大小的球形紅細胞;N3為扁平腫脹的紅細胞;N4為深凹陷的雙凹圓盤狀紅細胞;N5為多棘突的扁平或球形紅細胞。以此作為尿畸形紅細胞判斷標準。

1.2.4 統計學處理 采用SPSS 11.5統計軟件包進行數據處理及統計分析。統計方法包括回歸方程假設檢驗方差分析、偏回歸系數估計與檢驗、方差分析。

2 結果

2.1 不同時段尿液樣本各項指標比較(見表1)

表1 不同時段尿樣各指標比較

尿比重、尿滲透壓與畸形紅細胞比重的線性關系有統計學意義(P<0.05);尚不能認為尿pH值、取尿時段與畸形紅細胞比重有影響(P>0.05)(見表2、表3)。畸形紅細胞比重=∑G/∑G+N,∑G代表畸形紅細胞總數;∑G+N代表紅細胞總數,包括畸形與正常紅細胞。

表3 偏回歸系數估計與檢驗

自變量X1(取尿時段)、X2(尿 pH 值)、X3(尿比重)、X4(尿滲透壓),應變量Y(畸形紅細胞比重)

2.2 不同時段采集的尿樣中紅細胞總數方差分析結果(見表4)

表4 不同時段尿樣紅細胞總數方差分析

3 討論

3.1 尿紅細胞形態分布 按照Chu等[1]提出的紅細胞分為5種G細胞、5種N細胞和未能分類細胞。在凌衫洪等[2]的研究中,5類G細胞中以 G1、G3、G5多見,5種 N細胞中以N1多見。在本次研究中5類G細胞中以G1、G2、G3、G5多見,5種N細胞中以N1多見,可見各類紅細胞出現的幾率并不均等,所以本次研究以畸形紅細胞比重(∑G/∑G+N)作為比較的指標。臨床上,尿液中紅細胞的數量和畸形紅細胞比重是確診腎小球性血尿的重要指標。

3.2 尿滲透壓對紅細胞形態的影響 研究結果顯示:尿滲透壓與畸形紅細胞比重的線性關系有統計學意義(P<0.05)。提示隨著尿滲透壓的增高,尿畸形紅細胞比重也會增加。高飛等[3]研究結果發現,等滲或低滲時[400 mOsm/(kgH2O)],其不均一性紅細胞僅48.8%,而滲透壓>[400 mOsm/(kgH2O)]時不均一性紅細胞達87.7%,提示等滲或低滲透壓可明顯影響儀器對畸形紅細胞的識別,這可能與在等滲環境紅細胞不易變形;低滲透壓致紅細胞腫脹,易將輕微變形的紅細胞誤認為正常紅細胞有關。在高滲環境尿中腎小球紅細胞極易變形,故儀器檢測大多數表現為非均一性。本次研究結果與高飛等[3]研究結果相符,低滲透壓尿時,畸形紅細胞比重低;高滲透壓尿時,檢測出的畸形紅細胞比重高。由此可見,尿滲透壓對紅細胞形態的影響是顯而易見的。

3.3 尿比重對紅細胞形態的影響 在非疾病狀態下,尿比重與尿滲透壓之間存在很好的對應關系,尿比重1.001～1.035對應尿滲透壓50 mOsm/(kgH2O)～1 000 mOsm/(kgH2O)。腎臟病變時,尿液中大分子物質如葡萄糖或蛋白量增多,尿比重增加,結果與實際偏離,需要校正[4]。本組病例在尿蛋白對尿比重測定的影響上,尿比重通過經驗公式:即尿中10 g/L蛋白質出現時尿比重結果要下調0.003和0.004[5]進行了校正。由于尿比重與尿滲透壓之間存在很好的對應關系,當滲透壓對紅細胞形態造成影響時,那么尿比重的變化也會引起紅細胞形態的變化。

3.4 尿pH值對紅細胞形態的影響 本次研究結果顯示:尚不能認為尿pH值對畸形紅細胞比重有影響。在鄭智華等[6]的研究中,體外實驗結果:隨著尿pH值的下降則紅細胞趨于增大腫脹,當pH值<4.0時,則紅細胞出現腫脹,部分有溶解現象,當pH值>9時,則紅細胞出現皺縮現象,有鋸齒樣細胞形態出現。本次研究結果與鄭智華等[6]的體外研究結果不符。這次研究測得尿標本 pH值在5.5～7.0,均數在6.0左右,沒有出現<4.0或>9.0的情況,可能是造成畸形紅細胞比重沒有受到影響的原因。正常尿液的 pH值為5.0～7.0,本次研究提示:在正常尿液的pH值范圍內,不會造成尿紅細胞變形。

3.5 不同留尿時段對紅細胞形態的影響 臨床上檢測尿紅細胞形態的取尿時段有 3種,分別是晨尿、新鮮尿、隨機尿,本次研究結果顯示:不同取尿時段畸形紅細胞比重比較差異無統計學意義(P>0.05);不同時段采集的尿樣中紅細胞總數(∑G+N)差異無統計學意義(P>0.05)。所以在臨床上留取尿標本檢測紅細胞形態時,可以采集晨尿、新鮮尿或隨機尿,不會影響紅細胞數量和畸形紅細胞比重的檢測。

3.6 尿畸形紅細胞形成機制的探討 關于尿畸形紅細胞發生機制尚不清楚。葉任高等[7]通過體外模擬裝置實驗研究尿畸形紅細胞形成機制,研究結果顯示:紅細胞通過腎小球濾過膜時受到機械性損害;紅細胞在腎小管受到滲透壓、pH值或尿酶、尿素等化學因素的影響;上述兩點共同作用是畸形紅細胞形成的原因。通過本次研究得知,尿滲透壓、尿比重是畸形紅細胞形成的重要因素,隨著尿滲透壓、尿比重增加,畸形紅細胞比重增加;而在正常尿液的pH值范圍內,不會引起尿紅細胞變形。

4 小結

尿滲透壓、尿比重對畸形紅細胞形態有影響,隨著尿滲透壓、尿比重增加,畸形紅細胞比重增加;在正常尿液pH值范圍內,不會造成尿紅細胞變形;不同留尿時段對紅細胞形態沒有影響;臨床上留取尿標本檢測紅細胞形態時,可以采集晨尿、新鮮尿或隨機尿,不會影響紅細胞數量和畸形紅細胞比重的檢測。

(本文承蒙腎內科文濤主任指導,特此致謝。)

[1]Chu YD,Kitamoto Y,Nakayama M,et al.Differentiation of hematuria by diferential interference microscopy with a simple criteria[J].Kumamoto Med J,1990,42:63.

[2]凌衫洪,葉任高,董秀清,等.新的尿紅細胞分類計算法鑒別血尿來源[J].中華內科雜志,1994,33(4):255-258.

[3]高飛,陳偉,鄧少,等.全自動尿沉渣分析儀對血尿定位診斷的評價[J].第三軍醫大學學報,2002,24(6):740-742.

[4]黎磊石,劉志紅.中國腎臟病學(上冊)[M].北京:人民軍醫出版社,2008:60-61.

[5]王余生.尿濃縮功能檢查及影響因素[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2001,10(6):564-568.

[6]鄭智華,葉任高,魏宏琪,等.尿紅細胞形態學診斷及影響因素探討[J].臨床內科雜志,1996,13(3):45-46.

[7]葉任高,毛曉玲.尿畸形紅細胞發生機理探討[J].中華內科雜志,1994,33(2):78.