右室不同部位起搏對心肌收縮速度與位移的影響

李曉平,李學文

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月—2008年8月山西醫科大學第一醫院行起搏器植入術后1周內的住院患者40例,據心室電極固定部位不同分為兩組:間隔部(RVS)起搏組20例,其中男12例,女8例,年齡(69.44±8.78)歲。心尖部(RVA)起搏組20例,其中男13例,女7例,年齡(69.19±7.70)歲。兩組患者年齡、性別構成無統計學意義(P＞0.05)。其基礎疾病為病態竇房結綜合征13例,高度及Ⅲ度房室傳導阻滯17例,房顫伴長間歇9例,竇緩1例。所有入選患者排除冠狀動脈性心臟病,擴張型心肌病等影響心肌運動的疾病。

1.2 起搏器及電極 植入的起搏器為 Medtronic公司、Biotronic公司及ST Jude公司生產,其中DDD起搏28例,VVI起搏12例,兩組患者心室主動固定電極采用Medtronic5076及ST Jude1688T,被動固定電極采用 Biotronic SX-BP60及 ST Jude1646T,起搏器程控儀均為各公司附帶的程控儀。

1.3 方法 所有患者心室電極的植入均經鎖骨下靜脈穿刺途

徑。采用美國GE公司 Vivid 7彩色多普勒顯像儀,探頭頻率1.7 MHz～3.4 MHz,探測深度16 cm～18 cm,掃描角度90°～120°,幀頻＞60幅/s,系統內置Q TVI成像和后處理軟件。獲取圖像時,患者取左側臥位,平穩呼吸,同步記錄磁頻心電圖。在TVI狀態下,采集不同起搏部位患者的心尖四腔切面、心尖兩腔切面和心尖長軸切面的3個連續完整心動周期的動態圖像,同時采集心功能二維圖像。保持采集時幀頻＞90幀/秒,并盡量將心室壁置于二維圖像中央,將獲取的圖像存儲。心肌節段的劃分及取樣,采用目前超聲常用的左室18段法和右室3段法節段劃分方法,去除心肌各壁心尖段共14節段,TVI可同時顯示心室多個部位的TVI曲線,正常時心肌運動共有4個峰出現即等容收縮峰、射血峰、舒張早期峰、舒張晚期峰,并呈現一定的規律。圖中不同顏色曲線分別代表心肌不同節段的TVI曲線。

1.4 統計學處理 用SPSS 13.0分析,計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用獨立樣本t檢驗及配對樣本t檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 同一心動周期不同心肌節段的最大位移 同一心動周期同一室壁不同心肌節段最大位移兩組均為基底段＞中段,組間比較差異無統計學意義。詳見表1。

表1 同一心動周期不同心肌節段的最大位移( ±s)mm

表1 同一心動周期不同心肌節段的最大位移( ±s)mm

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2.2 同一心動周期不同心肌節段的收縮峰值速度 同一心動周期同一室壁不同心肌節段收縮峰值速度在RVS組均為基底段＞中段,而在RVA組僅左室前壁、下壁、前間隔、后壁為基底段＞中段,左室側壁、室間隔及右室游離壁之間差異無統計學意義。詳見表2。

表2 同一心動周期不同心肌節段收縮峰值速度( ±s) cm/s

表2 同一心動周期不同心肌節段收縮峰值速度( ±s) cm/s

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2.3 RVA起搏、RVS起搏左室功能 在兩組起搏比例均＞60%患者中,在起搏器植入一周時應用二維超聲測量左室舒張末內徑、左室收縮末內徑、左室舒張末容積、左室收縮末容積及射血分數并作比較,組間差異無統計學意義。詳見表3。

表3 不同部位起搏二維超聲參數比較( ±s)

表3 不同部位起搏二維超聲參數比較( ±s)

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3 討 論

現代成像技術的發展為在體觀察活體心臟運動提供了可能,目前應用最廣泛的心肌運動評價手段是DTI技術,基于DTI技術的QTVI技術結合同步記錄的心電圖,可觀測到目測無法觀測到的心肌運動在時相與速度上的細微變化,因而為定量研究局部心肌運動提供了一個新視覺,而且QTVI可以同步獲取多達8個位點心肌的TVI曲線,這便使得對多節段心肌運動的同步定量分析成為可能,從而直觀、準確地對不同節段心肌運動的狀態進行量化對比分析。作為一種無創的心肌運動檢測技術,QTVI現己成為臨床實踐中最敏感的心肌運動評價手段。

心肌的收縮運動包括:徑向收縮、縱向收縮和旋轉運動[1]。縱向收縮運動是心肌整體收縮功能的重要組成部分,通過測量局部心肌的縱向收縮速度、位移可以定量評價心肌的局部收縮功能。有研究發現[2,3]正常人同一室壁心肌縱向運動速度存在良好的梯度,即由基底段向心尖段心肌收縮速度呈依次遞減的趨勢。這種呈梯度排列的運動方式同樣也符合心肌纖維的走行。本研究顯示RVS組不同心動周期同一室壁心肌運動速度和位移從基底段至中段呈梯度樣遞減,與相關文獻報道相一致[4]。從心肌收縮同步性的角度來看,只有從基底段到心尖段的心肌運動速度呈梯度樣遞減,才能被視為心肌運動具有同步性[5],而RVA組在左室側壁、室間隔及右室游離壁自基底段到中段出現心肌運動速度梯度的消失,提示存在心室運動的不同步性。

右室心尖部起搏對血流動力學、左心功能及心肌重塑會產生多方面的不良影響。許多研究表明右心室尖部起搏時心室呈非均一性收縮,室間隔出現矛盾運動,局部射血分數降低,最終導致左心室整體射血分數降低,心肌血流的改變可導致心肌的功能性缺血,進而對左心室收縮和舒張功能產生諸多負面影響。本次研究進一步對RVA與RVS組起搏比例均＞60%患者在起搏一周后心功能的變化作了比較,結果顯示兩組間差異無統計學意義,對于RVA起搏與RVS起搏對心功能的長期影響還賴于長期的隨訪。

RVA起搏與RVS起搏均改變了心肌激動的順序,從而使心肌的運動狀態發生了改變,與RVA起搏相比RVS起搏能夠更好的保持心肌運動梯度,是臨床較為理想的起搏部位。

[1] Price DJA,Wallbridge DR,StewartMJ.Tissue Doppler imaging: Current and potential clinical applications[J].Heart,2000,84:11-18.

[2] Heimdal A,Stoylen A,Torp H,et al.Real-time strain rate imaging of the left ventricle by ultrasound[J].J Am Soc Echocardiogr,1998, 11:1013-1019.

[3] Palka P,Lange A,Fleming AD,et al.Age-related transmural peak mean velocities and peak velocity g radients by Doppler myocardial imaging in normal subjects[J].Eur Heart J,1996,17:940-950.

[4] 王建華,鄭淋,尹洪寧,等.正常成年人心肌各節段運動速度及其影響因素分析[J].中華超聲影像學雜志,2004,13:92-95.

[5] Wang L,Zhu TG,Quan X,et al.Assessment of inter and intraventricular synchrony by tissue Doppler echocardiography[J].Chinese J Ultrasound,2005,14(1):17-20.