定向軟通道穿刺術與小骨窗開顱術治療高血壓腦出血臨床對照分析

符貴雅,閆晨光,宋全生

高血壓性腦出血(HICH)具有高病死率(40%～60%)和病殘率[1]。近年來,隨著發病率的不斷上升,HICH已成為高血壓病患者生命及健康的嚴重威脅。如何提高 HICH的療效是神經科的重要課題。2007年1月—2010年1月經定向軟通道穿刺術治療HICH患者338例,并與2004年1月—2007年1月經小骨窗開顱術治療的306例患者進行對照分析,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 年齡20歲～70;發病時間≤72 h;入院時GCS評分≥6分;初次CT掃描顯示幕上血腫量＞20 mL。排除標準,有明確證據顯示出血是腦動脈瘤、動靜脈畸形、外傷或腫瘤引起;入院后6 h內發生腦疝者;腦干出血;小腦出血;腦室系統出血;丘腦出血破入腦室引起梗阻性腦積水需行腦室引流者。

1.2 一般資料 定向軟通道組,病例為2007年1月—2010年1月經定向軟通道穿刺術治療患者,男221例,女117例,年齡(60.2±10.7)歲。入院時清醒82例,朦朧與嗜睡99例,淺、中度昏迷157例。出血部位:基底節區外側型(殼核和外囊區)104例,內側型(丘腦和內囊區)69例,混合型134例,皮層下出血31例。出血量:21 mL～50 mL 280例;51 mL～80 mL 34例;＞80 mL 24例。小骨窗組,病例為2004年1月—2007年1月經小骨窗開顱術治療患者,男202例,女104例,年齡(59.8±10.4)歲。入院時清醒76例,朦朧與嗜睡92例,淺、中度昏迷138例。出血部位:基底節區外側型(殼核和外囊區)93例,內側型(丘腦和內囊區)59例,混合型125例,皮層下出血29例。出血量:21 mL—50 mL 263例;51 mL～80 mL 24例;＞80 mL 19例。兩組患者年齡、術前意識狀態水平、出血部位、出血量比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.3 治療方法

1.3.1 定向軟通道穿刺術 以頭顱CT片上血腫最大層面中心為靶點,避開大血管及重要功能區,選擇頭皮距血腫中心最近的部位為穿刺點。擺好體位,常規消毒、鋪單。局部浸潤麻醉。

用手錐鉆開頭皮、顱骨及硬腦膜。根據原先確定的方向,在導針的引導下將硅膠引流管送到血腫中心部位,退出導針,接注射器抽吸。抽吸血腫量約1/3～2/3或抽吸遇較大阻力時即停止抽吸。每日1～2次經引流管向血腫腔注入尿激酶3×104U～5× 105U。閉管4 h～6 h開放引流,保留引流管至CT顯示血腫消失或殘留＜10 mL。

1.3.2 小骨窗開顱術 根據頭顱CT進行定位,確定血腫在頭皮上的投影部位,在盡量避開皮層功能區的前提下,取距離血腫中心最近的部位作為手術切口中心點。全麻后顱骨開3 cm～4 cm骨窗。皮層造瘺,直視下清除血腫,止血滿意后血腫腔置硅膠引流管1根。

1.3.3 療效觀察 觀察手術日至術后6個月病死率。神經功能缺損評分,根據1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的卒中患者臨床神經功能缺損評分標準,日常生活能力(ADL),采用改良巴氏指數評定表,極嚴重功能障礙0分～20分,嚴重功能障礙25分～45分,中度功能缺陷50分～70分,輕度功能障礙75分～95分,ADL自理100分。中度以上被評定為ADL良好。

2 結 果

2.1 兩組病死率比較 軟通道組338例中,術后死亡46例,病死率13.6%。小骨窗組306例中,術后死亡70例,病死率22.9%。兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組神經功能缺損評分(見表1) 在治療前評分無統計學意義,治療后7 d開始兩者有統計學意義(P＜0.05)。28 d時評分兩者有統計學意義(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組患者神經功能缺損評分( ±s)-分

表1 兩組患者神經功能缺損評分( ±s)-分

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2.3 兩組日常生活能力評定 軟通道組338例,ADL良好以上263例(77.8%);小骨窗組306例,ADL良好以上178例(58.2%,P＜0.05)。

3 討 論

對于中重度患者,外科手術治療優于內科保守治療[2]。外科手術治療又分為大骨瓣開顱術、小骨窗開顱術、定向穿刺抽吸引流術(分為硬通道和軟通道兩種)等三大類。大骨瓣開顱術因損傷大、出血多、手術時間長、身體素質差或伴有其他臟器器質性病變、高齡患者不能耐受手術,目前已極少采用。小骨窗開顱血腫清除術手術切口及骨窗小,手術在直視下清除血腫并進行止血,能迅速降低顱內壓,特別適合于需要急診手術搶救的患者。但不可否認的是,開顱手術無論多么“微創”,對患者的腦組織和機體是一種比較大的損傷。定向穿刺抽吸引流術操作簡單、創傷小、手術持續時間短,在局麻下即可完成,在出血早期就可大部解除血腫對腦組織的壓迫,進而有效減輕血腫產生一系列繼發性損傷,手術幾乎不會對腦組織造成二次損傷。對于輕、中型HICH治療效果好。國內外眾多學者在這方面做了大量的實驗研究和臨床研究[3,4],治療效果也得到多數醫生的肯定。

本組資料選擇了輕、中型HICH患者作為研究對象,在病例選擇時剔除了入院后6 h內發生腦疝及GCS評分＜6分的重癥患者。由于HICH患者的預后與入院時意識狀態水平顯著相關[2],所以本組的病死率比文獻報道的低。本組資料研究結果顯示,定向軟通道穿刺引流術在降低病死率、改善神經功能缺失、提高ADL方面要優于小骨窗開顱術。國內多家醫療機構[5,6]對定向穿刺抽吸引流術及小骨窗開顱術進行了對比研究,結果仍存在差異。主要表現為對小骨窗開顱術的臨床療效評價不一。產生差異的原因是手術操作理念及操作技巧的不同。HICH的手術治療的最高境界是既要多的清除血腫,降低顱內壓,又要將手術損傷降到最低限度。如果過度強調血腫清除的徹底性,必然將對腦組織、腦血管造成新的損傷。如果血腫清除過少,不能有效降低顱內壓,亦不能達到手術效果,必須在兩者之間找到一個平衡點。

治療HICH的手術方法有很多種,定向軟通道穿刺術因操作簡單、創傷小、費用低廉,療效顯著,適用于大部分輕、中度HICH患者。但對于入院時已出現腦疝或即將發展為腦疝的患者,小骨窗開顱術仍不失為一種好的治療手段,但手術時一定要有正確的操作理念,達到理想的手術效果。

[1] 涂通今.急癥神經外科學[M].北京:人民軍醫出版社,1995:372-384.

[2] 王忠誠,吳中學,趙繼忠,等.高血壓腦出血預后的影響因素分析[J].中華神經外科雜志,1990,6(增刊):73-76.

[3] 賈保祥,孫仁泉,顧征,等.穿刺射液及液化技術治療高血壓腦出血的初步研究[J].中國神經精神病雜志,1996,22:233-235.

[4] 陳犧光.高血壓腦出血立體定向穿刺抽吸術[J].大連醫學院學報, 1991,12:54-56.

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[6] 龐力,周良輔.微創手術治療高血壓腦出血的術式比較[J].中國微侵襲神經外科雜志,2001,3:147-150.