急性腦梗死合并冠心病患者的相關危險因素分析

李英 王鑫

隨著人口老齡化及生活方式的改變，缺血性腦卒中及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的發病率逐年上升，嚴重危及人們的健康與生命。動脈粥樣硬化是二者共同的發病基礎，兩者常同時存在［1］。目前所知的致動脈粥樣硬化的主要危險因素包括高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、吸煙及肥胖等，本研究擬通過對臨床患者的研究，篩選發現腦梗死合并冠心病患者的主要相關危險因素，及時采取有效措施，控制危險因素，以減少缺血性心腦血管病的復發并降低病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月至2009年11月我科住院患者156例，根據是否存在心肌缺血分為2組:合并心肌缺血組、無心肌缺血組。所有患者均經頭顱CT或頭顱MRI確診為急性腦梗死，入選標準符合1995年第四屆全國腦血管病會議修訂的腦梗死的診斷標準，排除陳舊腦梗死、顱內感染、外傷腫瘤、及出血等情況;排除因房顫及心臟瓣膜病所致的腦梗死。

1.2 方法

1.2.1 標本采集:對于入選患者，于入院24～48 h內抽取外周靜脈血，靜息心電圖，24 h動態心電圖監測;使用MGY-H7動態心電分析系統攜帶式記錄盒，記錄MV1、MV5通道心電圖，全信息記錄24 h心電資料。參照監測日志，觀察ST段改變時否伴有心絞痛及日常活動關系。記錄所有入選病例既往冠心病、高血壓、糖尿病史，以及血脂、吸煙、體重指數(BMI)等動脈粥樣硬化相關的高危因素。

1.2.2 實驗方法

1.2.2.1 生化檢查:每位患者抽取3 ml靜脈血，檢查空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、心肌酶譜，采用德國BAYER1650全自動生化儀測定，試劑盒由日本協和公司提供。

1.2.2.2 Holter檢查:缺血標準采用“3個1”標準:①以R波為主的導聯(如常規動態、心電圖記錄的CMV5)基線的ST段在等電位線上，是水平或下斜型壓低≥1 mm，在J點后0.08 s測量;②ST段明顯移位至少維持1 min;③2次心肌缺血發作至少有1 min的間隔。并排除心外因素影響或ST段偏移，如正常人體位改變引起心臟移位和過度換氣或電極隨皮膚移動等。

1.2.2.3 CT或MRI檢查:患者于發病24～48 h，使用螺旋CT或MRI，明確腦梗死部位，面積大小。嚴重腦梗死標準［2］包括:①腦干梗死;②小腦梗死直徑3～5 cm;③大面積腦梗死:梗死面積直徑≥3 cm，并累積2個以上腦葉。

1.3 統計學分析 應用SPSS 15.0統計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，相關性采用Logistis回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組危險因素比較 156例急性腦梗死中，男104例，女52例;既往冠心病患者70例。合并心肌缺血組103例，其中男70例，女33例;平均年齡(70±12)歲;無癥狀心肌缺血80例。糖尿病者45例，高血壓病者91例，高脂血癥(尤其是TC及低LDL-C)95例，BMI≥25 kg/m274例，吸煙68例。肌鈣蛋白I (CTNI)≥0.1 ng/ml 15例，其中4例CTNI超過正常值2倍以上，結合心電圖表現，診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死。無心肌缺血組53例，其中男34例，女19例;平均年齡(63±14)歲;糖尿病者3例，高血壓病者30例，高脂血癥者12例，BMI≥25 kg/m2者5例，吸煙者20例，CTNI值均陰性。見表1。

2.2 2組血糖情況比較 合并心肌缺血組中，無癥狀心肌缺血占77.67%(80/103)，合并糖尿病45例，其中無癥狀心肌缺血41例;心肌缺血非糖尿病患者58例，無癥狀心肌缺血39例，糖尿病心肌缺血發生率高于非糖尿病者(P＜0.01)。嚴重腦梗死腦干、小腦及大腦半球大面積腦梗死95例，導致患者出現明顯神經缺失癥狀，33例合并心肌缺血，存在明顯動態心電變化，CTNI≥0.1 ng/ml者2例;2例無心肌缺血表現，CTNI陰性。見表2。

表1 2組相關危險因素比較 ±s

表1 2組相關危險因素比較 ±s

項目 合并心肌缺血組(n=103)無心肌缺血組(n=53)P值男/女(例)70/33 34/19 ＞0.05年齡(歲) 70±12 63±14 ＞0.05 BMI(kg/m2) 26.9±4.0 22.1±2.2 ＜0.01血壓(mm Hg) 158±8 142±9 ＜0.01 TC(mmol/L) 5.56±0.74 4.79±0.76 ＜0.01 LDL-C(mmol/L) 3.77±1.06 2.41±0.49 ＜0.01 FBG(mmol/L)7.89±2.72 4.20±1.42 ＜0.01

表2 不同血糖水平心肌缺血及嚴重腦梗死情況比較例(%)

2.3 logistis回歸分析 以是否出現心肌缺血為應變量Y(有=1，無=0)，以年齡(X1)，高血壓史(X2)，糖尿病史(X3)，吸煙史(X4)，高膽固醇血癥(X5)，體重指數(X6)，高LDL-C血癥(X7)7個危險因素為自變量進行logistis回歸分析，最后入選的變量是糖尿病與高LDL-C血癥。見表3。

表3 logistis回歸分析腦梗死合并冠心病的危險因素

3 討論

動脈粥樣硬化是一種慢性進展多發性血管性疾病，多侵犯體內大、中型動脈，顱腦動脈與冠狀動脈常同時被累及，其發生發展是一個長期而緩慢的過程，心腦血液循環也從可代償過渡到失代償，最終導致冠心病、腦梗死發生。據1990年對世界8個地區死亡原因的分析表明，冠心病、腦卒中成為世界死因的前兩位［3］。雖然隨著心腦血管病的診斷如影像、血管造影，在治療如溶栓、血管重建術等方面有了很大進步，提高了醫療水平，降低了病死率，但同時也增加了醫療費用，給患者家庭及國家帶來很大經濟負擔。因此，解決心腦血管病的出路還在于預防，故明確其致病危險因素，積極開展心腦血管病的預防，可減少冠心病及腦梗死的發病率及病死率。

心腦血管病的預防類型分為一級預防和二級預防。一級預防是指改變危險因素或預防危險因素的升高以延緩或防止冠心病、腦梗死的發生;二級預防是指對已患冠心病、腦梗死的患者，通過治療以降低冠心病、腦梗死的復發并降低死亡率。國際上較早開展冠心病一級預防的有芬蘭、美國和歐洲等國家，其中著名的研究如1995年Shepherd等［4］，通過血清膽固醇對冠心病在高危人群進行一級預防取得良好效果的先例。而關于卒中一級預防的研究表明，針對卒中危險因素的治療亦可顯著降低卒中的發病率及病死率［5］。因此對危險因素的全面評價和適當處理不僅對預防心腦血管病而且對治療冠心病及鞏固治療效果都很重要。

動脈粥樣硬化所致的腦梗死及冠心病的危險因素［6］均包括:(1)不可干預的危險因素:年齡、性別、種族及家族遺傳史。(2)有充分證據的和可干預的危險因素:高血壓、糖尿病、吸煙、脂代謝障礙、肥胖等。(3)證據不充分的和潛在可干預的危險因素:代謝綜合征、酗酒、高同型半胱氨酸血癥、藥物濫用、高凝狀態、睡眠呼吸紊亂等。對于不可控的危險因素是無法調控的，但它能確定心腦血管病高危人群，并且通過嚴格控制這部分高危人群中的可控制因素而獲益。

本研究結果顯示在腦梗死合并心肌缺血組多同時存在吸煙、高血壓、高脂血癥(尤其是高LDL-C血癥)等多項危險因素，且程度重，與無心肌缺血組比較有統計學意義;心肌缺血組患者腦梗死及冠心病經相關影像學、心電監護及肌鈣蛋白等血免疫學檢查表明，心腦血管病變程度重于無心肌缺血組，差異有統計學意義(P＜0.05)。雖然高齡及性別(男性)均為動脈粥樣硬化的不可調控的危險因素，但在2組比較中差異無統計學意義，考慮因為2組入選患者均為腦梗死患者，受同樣的危險因素影響，只是嚴重程度的不同。在對高血壓、年齡、吸煙及肥胖等多項危險因素對腦梗死合并冠心病的病情嚴重程度的影響，本研究通過logistis回歸分析表明，糖尿病與高LDL-C血癥為腦梗死患者合并冠心病的獨立危險因素。

綜上所述，發現并積極控制可干預的危險因素是減少腦梗死、冠心病發病率及病死率的有效辦法，可提高中老年人的生活質量。腦梗死及冠心病的預防無論是一級或二級預防均包括3個環節［7］:首先是改變生活習慣，包括合理膳食、適當運動、戒煙限酒、心理平衡;其次是控制危險因素;最后為專科治療，包括藥物、血管內介入與手術治療。涉及到疾病防治方法選擇時，即防治手段應該來自最佳的試驗證據，由有經驗的醫生實施并得到患者及家屬的知情同意，爭取患者及家屬的配合理解，堅持把預防工作長期的規范的進行，把可控的危險因素降到最低，盡可能的降低心腦血管病的致殘、致死率。

1 毛渙元，曹林生主編.心臟病學.第1版.北京:人民衛生出版社，2003.1352-1353.

2 貝政平主編.內科疾病診斷標準.第1版.北京:科學出版社，2001. 877.

3 Murry CJ.Mortality by cause for eight regions of the world:Global burden of disease Study.Lancet，1997，349:1269.

4 Shepherd J.For the West of Scoland Coronary Prevention Study Group. Prevention of coronary heart disease with Pravastatin in men with hypercholesterolemia.N Engl J Med，1995，333:1301.

5 吳升平，王文志，杜曉立，等.北京社區人群腦卒中干預后延續性效果評價.中國慢性病預防與控制，2004，12:253-255.

6 王艷，王依龍，吳敵，等.缺血性腦卒中危險因素及其控制與臨床發病嚴重程度的關系.中國綜合臨床，2008，4:346-349.

7 龔濤.控制危險因素加強缺血性腦卒中的防治.中國全科醫師雜志，2009，7:433-443.