液基薄層細胞學檢測聯合陰道鏡LEEP刀在宮頸癌篩查診治中的應用

薄素煥 趙淑蕊

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，也是可以早期發現并預防的婦科癌癥;高效篩查和正確處理是防治宮頸癌的關鍵。采用TCT檢查是篩查宮頸癌較理想的方法之一［1］，簡便易行、無創傷、經濟有效，可多次重復。電子陰道鏡可直接觀察宮頸表面血管形態，并將觀察部位予以放大，在可疑處取活檢，從而提高活檢的陽性檢出率［2］。對CIN治療能有效阻斷宮頸癌發生。宮頸環形電切除術(LEEP)是近年發展起來的一項新技術，是目前治療CIN的主要方法。我院采用TCT聯合陰道鏡篩查宮頸癌癌前病變、LEEP刀治療，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月至2010年12月在我院宮頸門診就診及體檢的已婚女性，宮頸TCT檢查2637例，受檢者年齡23～61歲，平均年齡(42±11)歲。細胞學陽性者在陰道鏡下活檢送病理檢查，結果為宮頸上皮內瘤變者行LEEP手術，切下的標本送病檢。

1.2 方法 (1)TCT檢查方法:采用膜式液基薄層細胞學檢測系統。(2)細胞學診斷方法采用TBS(the Bathesda system)分類法:未見宮頸上皮內病變、意義不明的不典型鱗狀上皮細胞或腺細胞(ASC-US或AGUS)、低級別鱗狀上皮病變(LSIL)、高級別鱗狀上皮病變(HSIL)、鱗癌(SCC)、腺癌(AC)。細胞學診斷陽性是指ASC-US或AGUS及以上病變。(3)病理組織學檢查:宮頸組織病理學診斷是金標準。凡細胞學檢查陽性者須行陰道鏡指引下宮頸多點活檢送病檢:陰道鏡下見異常宮頸圖像，在病變部位取活檢;未見異常圖像，則在3、6、9、12點活檢送病理;LEEP手術或子宮全切切下的標本送病檢。診斷包括:(1)正常或炎癥;(2)CINⅠ～Ⅲ 級或原位癌;(3)浸潤癌。(4)LEEP治療:凡病理診斷為CINⅠ～Ⅲ 級全部行LEEP治療。手術方法:月經干凈后3～7 d內施術。采用美國的WALLACH高頻環切儀，輸出功率:混切60W，電凝30W。取膀胱截石位，常規消毒鋪巾曝露宮頸，配合陰道鏡下觀察，用碘液標記出病變部位的邊界，擬手術范圍，選用合適型號的環型電極，從宮頸的12點與宮頸表面垂直切入，旋轉360°將錐形標本完整切除，必要時周邊及基底可以補切。范圍:原則上距不著色點外緣CINⅠ2 mm，深度為1.5 cm;CINⅡ、CINⅢ者要超病變區外側5 mm，深度為2～2.5 cm。如病變范圍超過電圈尺寸允許多次補切直至將病灶切凈，按補切標本的前后順序，仔細標記，分送病理檢查。標本離體后，宮頸創面出血點用球狀電極電凝止血，出血多者用明膠海面填塞止血，術畢陰道填塞碘伏紗球一個，囑患者24 h后自行取出。記錄術中出血量及手術時間等。觀察30 min無出血，患者可離院，術后抗炎治療。

1.3 隨訪 患者術后7 d、1個月、3個月復查宮頸愈合情況，6、12月分別復查TCT，陽性者進一步陰道鏡下活檢及相應治療。治療后半年TCT正常為治愈;治療后1年CIN存在為病變殘留;術后無CIN病變存在，1年后病變再出現為復發;治療治療后半年TCT無變化為無效。

1.4 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮頸TCT檢測結果與陰道鏡下活檢病理組織學比較TCT檢查2637例檢出陽性涂片181例，占6.86%:其中 ASCUS+AGUS 93例(51.1%)，LSIL 59例(32.4%)，HSLL 25例(13.8%)，癌4例(2.2%);181例患者均在陰道鏡下多點采樣行病理檢查:炎癥28例，CINⅠ97例，CINⅡ36例，CINⅢ15例，宮頸癌5例。ASCUS+AGUS共93例，檢出CINⅠ57例，檢出率為61.2%，過診斷23例(24.7%);低診斷13例(14.0%)。LSIL 59例，其中CINⅠ37例，符合率為62.7%，過診斷炎癥5例(8.5%)，低診斷CINⅡ+CINⅢ17例(28.8%);HSIL 25例，CINⅡ+CINⅢ和鱗癌22例，符合率為88%(22/25)。過診斷CINⅠ3例(12%)，CIN及宮頸癌檢出率為84.5%(153/181)。見表1。

表1 液基細胞學檢查和病理活檢組織學檢查對照結果 例

2.2 病理情況比較 148例CIN患者(除去活檢病理診斷為原位癌或宮頸侵潤癌住院行次廣泛性子宮切除術或加盆腔淋巴結清掃術的5例患者)均行LEEP手術治療，平均手術時間3～16 min，術中出血量5～30 ml;切下的標本送病檢結果:炎癥27例(18.2%)，CINⅠ79例(53.7%)，CINⅡ29例(19.6%)，CINⅢ12例(8.1%)，浸潤癌1例(0.7%)(此例患者入院行子宮全切加清掃治療)。與陰道鏡下活檢病理符合率CNⅠ81.4%(79/97)，CNⅡ80.6%(29/36)，CNⅢ80.0%(12/15)。術后病理級別下降33例(22.2%)，術后病理級別上升4例(2.7%)。術后切緣累計共6例，其中2例CINⅠ切緣殘留為CINⅠ，3例CINⅡ、1例CINⅢ，切緣殘留為CINⅡ。見表2。

表2 陰道鏡活檢病理與LEEP標本病理比較 例

2.3 LEEP術后隨訪 患者術后7 d、1個月、3個月復查宮頸愈合情況，6、12個月分別復查TCT。147例患者隨訪6～18個月，平均12個月。2例術后15 d出血多于月經量，明膠海面填塞止血治療，血止;1例1月后發生宮頸粘連狹窄，出現痛經、經期延長、淋漓不凈，經宮頸擴張治療好轉。并發癥發生率2.0%。宮頸組織再生恢復到自然狀態平均5周，最長10周，新的鱗柱交界清楚。修復時間與切除病變范圍大小有關，切面范圍越大，愈合時間越長。隨訪復查TCT為陽性者活檢病理:CINⅠ患者6個月有2例為CINⅠ，12個月有1例仍為CINⅠ，治愈率CINⅠ96.2%(77/79);病變殘留率1.2%(1/79);CINⅡ患者6個月CINⅠ1例、CINⅡ1例;12個月有1例仍為CINⅠ，CINⅡ治愈率93.1%(27/29);病變殘留率CINⅡ3.5%(1/29);CINⅢ患者6個月CINⅡ1例，12個月仍為CINⅡ，CINⅢ治愈率91.6%(11/12)，病變殘留率CINⅢ8.3%(1/12)。在隨診病例中未發現復發病例。LEEP刀治療CIN療效確切。

3 討論

3.1 宮頸癌發病率較高且日趨年輕化，使宮頸癌預防和篩查形勢更加嚴峻。但宮頸癌的發生、發展是一個較為漫長的過程，潛伏期長達10年左右［3］;高效篩查和正確處理是防治宮頸癌的關鍵。細胞學檢查是宮頸疾病規范化治療的第一步［4］，TCT是較先進的篩查宮頸癌及癌前病變細胞學的檢查技術，較巴氏涂片明顯提高了陽性診斷率［5］，診斷具有更高的特異性和敏感性，并對組織病理學有較好的符合率:TCT檢查2 637例檢出陽性涂片181例，占6.86%;181例陰道鏡下活檢病理，CIN及宮頸癌檢出率為84.5%(153/181)，存在過診斷與低診斷，可見TCT癌前病變篩查中存在一定的假陰性和假陽性;因此，臨床醫生一定要加強TCT陰性患者的管理，對臨床可疑但細胞學陰性的病例決不輕易放過或盲目作一些物理治療，一定要作陰道鏡下多點活檢，以彌補TCT假陰性造成的遺漏，減少誤診。對于細胞學檢查陽性而病理學檢查陰性者，應密切隨訪，定期檢測，以便早期發現病變，早期治療。

3.2 陰道鏡檢查和陰道鏡下定位活檢病理檢查是診斷宮頸病變的另一個優勢，陰道鏡可以操縱強光源將不好觀察的部位放大10～40倍，并經由過程局部涂抹3%醋酸和碘實驗，通過觀察宮頸上皮和血管的變化，可以觀察那些肉眼無法鑒別的細小病變。對可疑的病變部位進行定位活檢，進一步提高了診斷準確率降低誤診率。陰道鏡能較好的動態觀察和隨訪宮頸病變，并且陰道鏡檢查具有操作簡便、無創、經濟及患者依從性高等優點，可作為婦科普查的常規方法。

3.3 LEEP刀治療

3.3.1 LEEP刀切除宮頸病變是宮頸病變安全、有效的診治方法［6］。其原理是利用金屬絲由極尖端產生3.8 MHz的超高頻電波，接觸身體組織瞬間由織產生阻抗吸收電波，產生高熱，使細胞內水分形成蒸汽來達到各種切割、止血的目的、切下的組織未被碳化，因此以用來做病理切片進一步篩查宮頸癌。對于術后診斷微小浸潤癌的病例，還可以通過對切緣的認真取材，確定病灶是否已完全切除，確定治療范圍和程度，指導隨訪與進一步的治療。LEEP術是細胞學檢查和陰道鏡下活檢所不替代的［7］。傳統上治療CINⅢ和宮頸原位癌的主要方法是全子宮切除術。隨著CIN患者的增多和宮頸癌患者的年輕化、CIN能夠逆轉或持續存在的規律逐漸被發現，致使CIN治療趨向保守，LEEP成為CIN治療的主要方法，甚至成為早期宮頸癌保留生育功能的重要術式。

3.3.2 LEEP術后標本病檢結果與陰道鏡下活檢病理符合率CNⅠ81.4%(79/97)CNⅡ77.8%(28/36)CNⅢ78.6%(11/15)。術后病理級別下降34例(23%)，級別上升4例(2.7%)。宮頸LEEP術后病理降級可能為陰道鏡下活檢已經將最重的病灶去除，且病灶較小，活檢時已經清除全部病灶，亦可能是LEEP對組織標本造成熱損傷，影響了病理結果，也可視為與陰道鏡下多點活檢的結果相符;有2.7%的病理升級，其中有2例CINⅡ、1例CINⅢ、1例早期浸潤癌，由于①病變位于宮頸管內或病變位于上皮較深處;②CIN發生具有多中心特點，陰道鏡活檢的點狀取材不能做出全面診斷，因而可能出現病理升級，而LEEP手術切除宮頸表面組織及宮頸管組織，從一定程度上彌補了陰道鏡多點活檢的局限性，具有診斷和治療的作用［8］。尤其可診斷易于漏診的宮頸管型的宮頸癌，提高宮頸癌的檢出率。但LEEP的熱損傷，可能影響病理分級。本組資料為LEEP開展初期的資料，活檢及LEEP指征掌握欠妥，LEEP術后病理炎癥27例(18.2%)，存在過度診斷和治療。隨著CINⅠ患者中15%可進一步發展，20%病變持續存在，自然消退的占65%［9］的規律發現，LEEP手術指征應遵循:①持續CINⅠ或CIN I隨訪不方便;②CINⅡ及以上。以減少治療本身帶來的并發癥。

3.3.3 LEEP刀治療CIN療效確切:LEEP術后各級別治愈率分別為 CINⅠ97.4%(77/79);CINⅡ93.1%(27/29);CINⅢ91.6%(11/12)。LEEP刀還具有門診治療方便，費用低，手術操作簡單、少有縫合、患者疼痛輕、不需麻醉、手術時間短(3～16 min)、出血少(5～30 ml)，術后并發癥少，復發率低等優點［10］;術后宮頸質地不變硬，無瘢痕形成，不影響妊娠;對宮頸有舊痕、宮頸外口松弛、頸管外翻、宮頸肥大等科同時進行整形，達到圓滑等美觀效果;保留了子宮和生育能力，提高患者的生活質量。

結果顯示，宮頸病變“三階梯”診斷步驟，即細胞學檢查—陰道鏡檢—組織學檢查，用于診斷宮頸病變及宮頸癌是最容易、最可靠［11］，是目前國際上公認規范化診治女性下生殖道癌前期病變的金標準。單純液基細胞學檢查或陰道鏡檢查均存在一定的局限性，TCT有較高的陽性篩查率，但有一定的誤診和漏診。細胞學檢查缺乏組織結構，陰道鏡只能觀察宮頸表面，較難發現宮頸上皮深處及宮頸管內病灶。LEEP手術可在一定程度上彌補活檢的不足，達到診斷和治療的目的，但存在影響病理診斷和過度治療的問題。合理使用TCT、陰道鏡檢查、LEEP，可以提高宮頸病變的診斷率。使患者得到早期診斷和治療，最大限度地降低宮頸癌的發生率和病死率，達到更有效防治宮頸癌的目的。

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