自控硬膜外鎮痛在惡性腫瘤骨轉移疼痛中的療效分析

黃榮蓉

隨著惡性腫瘤發病率的逐年增高，腫瘤晚期帶瘤生存的患者越來越多，骨轉移是晚期惡性腫瘤的常見并發癥之一，最常見于乳腺、肺、前列腺的惡性腫瘤，常導致病理性骨折、神經根壓迫、脊髓壓迫、頑固疼痛、運動功能障礙等一系列并發癥。尤其是頑固疼痛，嚴重影響了患者的生活質量。唑來膦酸作為強有力的骨重吸收抑制劑，是治療腫瘤骨轉移疾病的主要方法之一［1］，有文獻報道，唑來膦酸治療骨轉移疼痛的有效率能達到85%，仍有將近20%的患者無效，而且大部分患者只有部分療效，只能依靠注射麻醉藥品，受用量的限制，嚴重影響了患者的生活質量，甚至生存期［2］。1979年臨床醫生首次在椎管內應用阿片類藥物用于鎮痛。多年的臨床實驗研究發現，椎管內阿片類藥物相比于其他給藥方式，椎管內給藥可以最大限度的減少藥物劑量，減少不良反應，增強鎮痛效果。患者自控硬膜外鎮痛(PCEA)在國外已被廣泛應用，將阿片類藥物和局麻藥聯合應用于PCEA，與單次給藥和持續輸注相比，PCEA提供了更優良的鎮痛效果，安全性高，藥物的用量小。減輕了醫護人員的工作量，降低了費用［3］。我們選取惡性腫瘤骨轉移疼痛患者，進行PCEA，已取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組條件:患者組織學或細胞學確診實體瘤，有骨轉移證據(X線或CT、骨掃描)，有明顯的骨痛，指中-重度骨痛。患者除骨轉移外，其他狀況良好，能評估疼痛評分，預期壽命至少12周。選取我院2008年12月至2010年10月惡性腫瘤骨轉移患者76例，其中男20例，女56例;乳腺癌54例，肺癌18例，前列腺癌4例。既往都接受過唑來膦酸治療，效果差或無效。隨機將76例患者分成A、B 2組，每組38例，年齡、性別比、既往手術、放療、化療情況、身高、體重等差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 給藥方法及藥物配置方法

1.2.1 給藥方法:2組患者均置入硬膜外導管，并留置，通過自控泵自硬膜外管注入藥物，硬膜外導管最長可留置90 d。

1.2.2 藥物配置方法:A組:芬太尼1 000 μg+利多卡因1 g+生理鹽水500 ml;B組:哌替啶1 000 mg+利多卡因1 g+0.9%氯化鈉溶液500 ml。

1.3 臨床療效評價標準 采用國際通用標準疼痛視覺模擬評分劃線法(VAS)，“0”分為無痛，“1～3”分為輕度疼痛，“4～6”分為中度疼痛，“7～10”分為重度疼痛。于用藥前、用藥期間每日同一時間評定疼痛強度。止痛效果評定標準:(1)顯效(CR):疼痛程度減輕≥2個級差;(2)有效(PR):疼痛程度減輕≥1個級差;(3)無效(NR):疼痛程度減輕＜1個級差或不變或加劇。總有效率(顯效病例數+有效病例數)/全部病例數× 100%。最短起效時間:給藥后至發揮藥效的時間。療效維持時間:一次用藥后至疼痛再發加重的時間。

1.4 統計學分析 應用SPSS 11.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果比較 A組的顯效率為81.6%，有效率為10.5%，總有效率為92.1%，無效率為2.6%;B組的顯效率為78.9%，有效率為10.5%，總有效率為89.4%，無效率為5.3%。因此，芬太尼+利多卡因和哌替啶+利多卡因在控制惡性腫瘤骨轉移疼痛方面具有很好的療效，但2組療效比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者鎮痛效果比較 n=38，例(%)

2.2 最短起效時間和療效維持時間比較 在最短起效時間和平均療效維持時間上比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者最短起效時間和療效維持時間比較n=38，min，±s

表2 2組患者最短起效時間和療效維持時間比較n=38，min，±s

組別 最短起效時間 平均療效維持時間A組10±3 42±8 B組12±5 38±6

3 討論

臨床研究證實，阿片類藥物和局麻藥之間有協同作用［4］，椎管內單獨應用阿片類藥物后能有效緩解患者靜息狀態下的疼痛，卻不能滿足患者接受理療和運動狀態下的對鎮痛效果的要求。動物實驗顯示，椎管內聯合應用阿片類藥物和局麻藥可以產生明顯的協同作用，即使將極低濃度的局麻藥和阿片類藥物聯用，也會大大提高鎮痛效果［5］。芬太尼、舒芬太尼、哌替啶都屬于高脂溶性藥物，起效快，國外已廣泛使用于PCEA［6］，而嗎啡起效較慢，持續時間長，因此不推薦采用PCEA方式給藥。所以我們選用高脂溶性的芬太尼和哌替啶加用局麻藥利多卡因采用PCEA方式給藥，不但起效快，而且由于藥物的協同作用，降低了藥物劑量，提高了安全性，而且取得了良好的鎮痛效果。

椎管內應用阿片類藥物能引起一系列的相關副作用，如瘙癢、尿潴留、惡心及嘔吐等胃腸道反應、呼吸抑制等。本實驗無效的3個病例，就是因為惡心、嘔吐及呼吸抑制等副作用較重被迫停止治療。由于脂溶性阿片類藥物與親水性阿片類藥物(如嗎啡)相比，尿潴留的發生率更低，所以本組實驗基本上無尿潴留發生。呼吸抑制是椎管內應用阿片類藥物后可能引起的最嚴重的并發癥，尤其是遲發性呼吸抑制更難預料，Eisonach等的研究證實，脂溶性阿片類藥物與親水性阿片類藥物(如嗎啡)相比，遲發性呼吸抑制的發生率明顯降低［7］。所有的副作用都與阿片類受體有關，因此我們使用阿片受體拮抗劑納洛酮對其進行治療，能有效預防瘙癢、惡心、嘔吐等副作用，但對于呼吸抑制，需選用半衰期較長的納曲酮等藥物。有研究表明，硬膜外腔使用氟哌利多能增強阿片類藥物的鎮痛效果，而且能降低惡心嘔吐發生率［5］，惡心嘔吐嚴重的病例建議使用此方法。

初步結果表明，將阿片類藥物和局麻藥聯合應用于PCEA，可有效地緩解惡性腫瘤晚期骨轉移引起的骨痛，尤其是接受唑來膦酸治療后效果差或無效的病例，極大地緩解了患者的痛苦，提高了生活質量。特別是芬太尼+利多卡因，具有給藥劑量小，緩解率高，療效持續時間長，副作用小的臨床特點，具有良好的耐受性和安全性，是治療惡性腫瘤晚期骨轉移頑固性骨痛的較為理想的方法。

1 Coleman RE.Bisphosphonates:clinical experience.Oncologist，2004，9: 14-27.

2 張輝，張陽.唑來膦酸治療惡性腫瘤骨轉移疼痛的療效觀察.中國醫療前沿，2010，5:54-56.

3 Hodgson PS，Liu SS.A comparison of ropivacaine with fentanyl to bupivacaine with fentanyl for postoperative patient-controlld epidural analgesia Anesth Analg，2001，92:1024-1028

4 馬浩南，趙軍.瑞芬太尼藥理學和臨床應用進展.河北醫藥，2006，28:132-134.

5 王靜捷，黃宇光.椎管內阿片類藥物在臨床麻醉鎮痛中應用的近況.中國臨床藥理學與治療學，2004，9:245-248.

6 Silvasti M，Pitkanen M.Patient-controlled epidural analgesia versus continuous epidural analgesia after total knee arthroplasty.Actu Anaesthesiol Scand，2001，45:471-476.

7 Bernards CM，Shen DD，Sterling ES，et al.Epidural cerebrospinal fluid，and plasma pharmacokinetics of epidural opioids(partl):differences among opioids.Anestheslogy，2003，99:455-465.