外剝內扎注射加多切口括約肌松解術治療急性嵌頓痔臨床觀察

彭旭東

急性嵌頓痔的臨床治療方法較多，最常用的經典術式是外剝內扎術(Milligan-Morgan)。2008至2009年，我們將72例急性嵌頓痔隨機分為2組，治療組(36例)采用外剝內扎注射加多切口括約肌松解術配合自擬痔科消腫止痛湯口服;對照組(36例)采用傳統外剝內扎術(Milligan-Morgan)，隨訪6個月，觀察臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 72例急性嵌頓痔均符合1994年國家中醫藥管理局制定的《中華人民共和國中醫藥行業標準》［1］有關急性嵌頓痔診斷標準。男39例，女33例;年齡21～65歲;痔病病史2～30年;痔嵌頓時間1～6 d;其中合并糖尿病6例，冠心病8例，高血壓9例，既往有便血、痔核脫出病史;有痔手術史12例。2組性別比、年齡等差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 治療組:采用外剝內扎注射加多切口括約肌松解術配合中藥口服。手術方法:暴露內痔，以碘伏消毒后，按史兆歧內痔四步注射法，用1∶1消痔靈注射液均勻注射于痔核內，使痔核粘膜突起變為白色，3、7、11點位置較大的痔核在痔基底部加大注射量，一般需1∶1消痔靈注射液20 ml左右，注射完畢后用食指按摩內痔痔核1～2 min，觀察無明顯出血后用組織鉗分別夾住3、7、11點齒線下肛管皮膚，觀察嵌頓痔大小形態設計手術切口，通常以3、7、11點作梭形切口為主切口，用組織鉗提起皮瓣，手術剪完全剝離外痔靜脈叢至齒線或稍上方0.3 cm，鈍性或銳性剝離痔靜脈團、血栓，切斷不規則的纖維化組織，提起外痔組織及內痔，選用相應大小的組織鉗，從內外痔根部鉗夾，用圓針絲線于齒線上約0.3 cm行∞字貫穿結扎后，剪去內外痔被結扎的2/3組織。觀察3、7、11點內外痔結扎后嵌頓痔情況，如2、5、6、9、10等點位，內外痔仍有突起，可做小切口行外剝內扎術，或者只做輔助性減壓切口，同時徹底剝離其曲張靜脈叢，主輔切口之間充分保留正常的直場粘膜和肛管皮膚。然后在3、7、11點，以小彎止血鉗挑出部分內外括約肌并剪斷，如松解程度不夠，或肛門括約肌松解后出現肛管受力不均勻的情況，可在2、5、9、10等點位輔助切口處，以術者食指深入肛內做引導，用直尖手術剪伸入切口，剪斷部分肛門括約肌，特別是內括約肌，以在麻醉狀態下肛門能輕松容納術者的中、食指且肛門四周均勻松解為度，如切口有活動性出血時予縫合止血，修剪各主輔切口及切口皮下組織，分別以細絲線間斷縫合，固定于創面肌層，縫線宜少且不必過緊，盡量使主輔切口平整為度。術后以馬應龍麝香痔瘡膏、太寧栓外用，凡士林及碘伏紗布塞肛。注意填塞敷料不宜過多，外用塔形紗布加壓包扎，寬膠布固定。口服自擬中藥方，痔科消腫止痛湯(組成:蒲公英30 g，菊花15 g，穿心蓮15 g，馬齒莧15 g，赤芍12 g，白芍12 g，枳殼12 g，細辛9 g，丹參9 g，桃仁9 g，紅花9 g，甘草3 g)，1劑/d，臨床根據患者寒熱虛實加減化裁。

對照組:按傳統經典的痔外剝內扎術(Milligan-Morgan)處理急性嵌頓痔，根據情況于2、3、5、7、9、11點位行外剝內扎術。術后以馬應龍麝香痔瘡膏注入，太寧栓1枚塞肛。

1.3 療效判定標準［2］痊愈:癥狀消失，痔體消失;好轉:癥狀改善，痔體縮小;未愈:癥狀體征均無變化。

1.4 統計學分析 計量資料以ˉx±s表示，采用U檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察指標 肛門疼痛程度分輕度(不用任何鎮痛藥)、中度(口服鎮痛藥)、重度(需肌注鎮痛藥);肛門水腫為術后再次修剪的手術病例;肛門狹窄按1995年國家中醫藥管理局制定《直腸肛門狹窄診斷標準》［3］執行。

2.2 療效 所有患者均6個月后隨訪，2組有效率、復發率，傷口愈合時間、術后并發癥及見表1。治療組有效率高(P＜0.05)、傷口愈合時間短，術后疼痛、水腫輕、肛門無狹窄及復發率低等方面有優勢(P＜0.01)。

表1 2組療效及并發癥比較n=36

3 討論

急性嵌頓痔是由于各種原因致內痔脫出肛外不能回納，以肛門部劇烈疼痛為主要表現的肛腸外科急癥，病情較嚴重，有廣泛的水腫、炎性壞死及血栓形成，單純的復位治療不能根治，易復發，而保守治療時間長，痛苦大，不能緩解肛管內括約肌痙攣，影響血液和淋巴回流，疼痛和水腫加劇，有時可能因貽誤治療時機而發生壞死、感染等嚴重并發癥。依據A.E.laurence對切除的急性嵌頓的觀察結果:當痔核表面完整時，有栓塞和炎癥，也很輕微;即使痔表面有潰瘍形成，一般也很表淺，雖有炎癥出現，但深部組織、附近粘膜、外括約肌皮下部卻沒有顯著改變，因此急性嵌頓痔的嵌頓、炎癥和血栓形成不會增加手術難度和并發癥，因此盡快行急性嵌頓痔切除術，解除肛管內括約肌痙攣，顯得尤為必要。

急性嵌頓痔的手術方式繁多，術式不斷更新，手術難度在于既要保留足夠的肛門皮橋及黏膜橋的同時又不殘留痔組織，又要防止肛門狹窄的出現。痔手術切除范圍過大易出現術后肛門狹窄，控便能力下降，創面愈合時間長，及術后肛門疼痛等不良后果，如切除范圍過小，易出現肛門殘余組織水腫、疼痛、復發等情況。急性嵌頓痔單純行傳統的外剝內扎術(Milligan-Morgan)者，外痔較大，切口也較大，術后疼痛、水腫和肛門狹窄的發生率高。急性嵌頓痔手術改進的目的是更加符合生理，減輕或消除癥狀的同時，減少患者痛苦，縮短傷口愈合時間，減少術后可能出現的并發癥［3］。外剝內扎注射加多切口括約肌松解術，在急性嵌頓痔手術時切斷部分肛門外括約肌及內括約肌肌束，解除內括約肌持續性痙攣，降低了內括約肌的壓力，緩解肛管因多處痔核外剝內扎術后的肛管高壓狀態，使疼痛緩解，恢復正常的血液淋巴循環，減輕肛緣水腫及肛門狹窄的發生，利于大便排出。多切口松解括約肌，較之于單切口或側切口松解，使松解的程度更均勻，不會使肛門偏曲或畸形，起到肛門整形的作用，使愈合后肛門更加美觀。術中內痔注射消痔靈注射液具有收斂、止血作用，配合術后口服自擬中藥痔科消腫止痛湯，清熱解毒、行氣化瘀、止痛消腫，中西醫結合治療，相得益彰。

通過臨床觀察外剝內扎注射加多切口括約肌松解術治療急性嵌頓痔具有療效確切，疼痛損傷小，術后切口愈合快，術后無肛門狹窄，水腫少，無排便困難，復發率低，且肛門術后外形美觀，是一種安全有效，并發癥少的術式，值得臨床推廣應用。

1 國家中醫藥管理局主編.中華人民共和國中醫藥行業標準.南京:南京大學出版社，1994.132.

2 黃乃健主編.中國肛腸病學.第1版.濟南:山東科學技術出版社，1996.826.

3 趙寶明.正確掌握經典痔切除術.中國臨床醫生，2005，33:6-10.