不同體位對極低出生體重兒呼吸暫停的影響

王俊霞 張倩

早產(chǎn)兒是指出生時胎齡＜37周的新生兒，其中出生體重＜1 500 g者為極低出生體重兒(VLBW)，＜1 000 g為超低出生體重兒(ELBW)。在早產(chǎn)兒中，胎齡＜32周或出生體重＜1 500 g者臨床問題較多，病死率較高，是早產(chǎn)兒管理的重點［1］。早產(chǎn)兒呼吸暫停極為多見，據(jù)統(tǒng)計出生體重＜1 800 g(妊娠周齡＜34周者)至少有25%發(fā)生呼吸暫停［2］。而＜1 000 g的早產(chǎn)兒幾乎100%有呼吸暫停的發(fā)作［3］。呼吸暫停和心動過緩伴有腦血流減少，導致腦損害或加重原有的腦損害，甚至可危及生命或遺留終身中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。本文比較了俯臥位頭部抬高15°與水平仰臥位對極低出生體重兒呼吸暫停的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年1月至2009年12月新生兒科收治的極低出生體重兒30例，胎齡為 28～32周，出生體重1 000～1 499 g;日齡為1～7 d。全部符合《國外醫(yī)學兒科學分冊》早產(chǎn)兒呼吸暫停診斷標準［4］呼吸停止10～15 s，伴或不伴有竇性心動過緩和紫紺。受試者均出現(xiàn)呼吸暫停，觀察期間，采用有利于患兒生長發(fā)育的鳥巢式護理［5］，體溫維持在36～37℃，溫箱濕度在55%～65%，均未采用氨茶堿治療。本試驗排除標準:顱內(nèi)出血、缺氧缺血性腦病、代謝紊亂、需使用抗生素治療的感染、高膽紅素血癥、電解質(zhì)紊亂者。

1.2 測量指標 監(jiān)測呼吸(RR)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)。并設置呼吸暫停報警。RR、HR和SpO2均采用深圳市金科威實業(yè)有限公司生產(chǎn)的UT4000B型多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測，監(jiān)測數(shù)據(jù)均可存儲，資料打印后供統(tǒng)計學分析。

1.3 方法 受試者隨機交替于仰臥位或俯臥位頭部抬高15°各監(jiān)測2 h，為排除護理操作和鼻飼喂奶的影響，監(jiān)測前有約10 min的穩(wěn)定期，即待患兒心率和呼吸較規(guī)則后開始監(jiān)測。俯臥位頭部抬高15°時患兒頭部側(cè)向左側(cè)或右側(cè)。觀察期間若患兒呼吸暫停時間超過20 s，心率＜100次/min，或SpO2＜80%時，立即給予吸凈黏液，確保氣道通暢，以呼吸停止時間長短和嚴重程度，采用彈足底、托背等刺激呼吸或用面罩復蘇球囊加壓呼吸，同時氧氣吸入，使其恢復自主呼吸［6］。

1.4 診斷標準 呼吸暫停指暫停時間≥10 s，低氧血癥指SpO2＜80%，心動過緩指HR＜100次/min。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計黨章。

2 結(jié)果

觀察期間仰臥位時呼吸暫停和SpO2＜80%次數(shù)明顯高于俯臥位頭部抬高15°時(P＜0.01)，而心動過緩的發(fā)生次數(shù)雖低于俯臥位但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2種體位對呼吸暫停的影響 n=30，次，±s

表1 2種體位對呼吸暫停的影響 n=30，次，±s

注:與仰臥位比較，*P＜0.01

項目 仰臥位 俯臥位頭部抬高15° SpO2＜80% 2.9±1.5 0.7±1.1*呼吸暫停 9.3±5.6 4.1±3.3*心動過緩2.0±0.8 1.7±1.2

3 討論

3.1 體位與呼吸暫停 呼吸暫停是新生兒尤其是早產(chǎn)兒常見臨床癥狀之一，胎齡越小，出生體重越低，發(fā)病率越高。呼吸暫停伴有長時間的心動過緩，可導致低血壓、腦灌注不足和缺氧缺血性腦損傷［7］。其發(fā)生可能與早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關。藥物治療是必要的，氨茶堿目前被認為是治療呼吸暫停的基礎用藥，但其治療安全范圍較窄，當血漿濃度＞13 mg/L時，可產(chǎn)生不良反應，通常影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)，表現(xiàn)為心動過速、煩躁不安、過敏、惡心、腹痛、厭食、癲癇發(fā)作、高血糖及電解質(zhì)紊亂，故應監(jiān)測其血藥濃度［4］，同時它會增加腦細胞耗氧量，可使腦血流降低10%～15%，有加重腦缺氧的可能，對早產(chǎn)兒極為不利［8］。舒適的體位能促進早產(chǎn)兒自我安撫和自我行為控制，有利于早產(chǎn)兒神經(jīng)行為的發(fā)育［9］，所以近年來一些國內(nèi)外學者觀察了不同體位對減少呼吸暫停和低氧血癥發(fā)生的作用。Marlier等［10］甚至進行了1項嗅覺刺激法預防早產(chǎn)兒呼吸暫停的臨床研究，國內(nèi)還少有報告。本文結(jié)果亦表明，與仰臥位相比，俯臥位頭部抬高15°能增加血氧飽和度，減少低氧血癥的發(fā)生，從而減少了呼吸暫停的發(fā)生。其機制可能與以下因素有關:(1)當患兒處于俯臥位時，頭部的位置較低，漏斗形的咽喉底部轉(zhuǎn)向上方，頭偏向一側(cè)，一旦發(fā)生反流，消化道液體及呼吸道分泌物隨重力易于排出或被吸引出，從而保持呼吸道通暢，使梗阻性呼吸暫停的發(fā)生率降低［11］。(2)俯臥位15°時肺下段通氣更佳，肺通氣/血流比值合適;俯臥位時胸廓和反肌聯(lián)合運動更為協(xié)調(diào)，改善了動脈氧合;促進胃的排空，減少胃食管反流，從而減少了呼吸暫停的發(fā)生;俯臥位早產(chǎn)兒比仰臥位較多安靜睡眠，安靜睡眠可穩(wěn)定呼吸，改善肺活量［12］。(3)仰臥位時頸部屈曲可能致上氣道梗阻，易發(fā)生梗阻性呼吸暫停。(4)潛在的胃食管返流在仰臥位的嬰兒更嚴重。且有研究表明俯臥位頭部抬高15°，不僅是改善早產(chǎn)兒肺功能，也是改善早產(chǎn)兒消化功能的適宜體位［13］。

3.2 俯臥位與嬰兒猝死綜合征(SIDS)SIDS是指任何嬰兒的突然和預見外死亡，且死亡后經(jīng)全面檢查不能揭示確切的病因。有研究表明，俯臥位時使SIDS危險性增加，對年齡相當于孕40周以內(nèi)的早產(chǎn)兒影響較小，早產(chǎn)兒俯臥位利大于弊［14］。俯臥位導致SIDS的主要原因為面部轉(zhuǎn)向問題，當嬰兒處于俯臥位而面部垂直朝下或接近垂直朝下位時可因窒息加重缺氧，導致死亡。林秀珍等［15］觀察了30例俯臥位早產(chǎn)兒無1例發(fā)生口鼻垂直朝下窒息及其他不良反應。我們的結(jié)果也證實，對呼吸暫停的早產(chǎn)兒采用俯臥位頭部抬高15°體位是恰當?shù)摹?/p>

1 陳超，魏克倫，姚裕家，等.早產(chǎn)兒管理指南.中華兒科雜志，2006，44:188-191.

2 Cloherly JP，Stark AR.Manual of Neonatal Care.4th ed.Phila-delphia: Lippincott，1998.374-378.

3 Avery GB，F(xiàn)letcher MA，MacDonald MG，et al.Neonatology pathophysiology management of the new born.5 th ed.Philadelphia:Lippincott Williams，1999.464-465.

4 魏莉莉，蘇青.早產(chǎn)兒呼吸暫停治療進展.國外醫(yī)學兒科學分冊，2001，28:51.

5 楊良楓，梅喜雪，沉雷，等.鳥巢式護理用于新生兒病情的臨床觀察.當代護士(專科版)，2008，2:23.

6 楊慶南，朱建幸.新生兒呼吸暫停臨床分析與探討.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16:82-83.

7 劉世新，鮑秀蘭.早產(chǎn)兒神經(jīng)行為缺陷的危險因素.國外醫(yī)學兒科學分冊，2003，30:164-166.

8 劉偉東.納洛酮治療早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停療效觀察.新生兒科雜志，2001，16:124-125.

9 潘迎潔，陳曉春.仰俯臥位對早產(chǎn)兒呼吸暫停輔助治療效果的影響.中國實用護理雜志，2006，22:35.

10 Marlier L，Gaugler C，L Messer J.Olfactory stimulation preverts apnea in prematere newborns.Pediatrics，2005，115:83-88.

11 姚文秀，富建華，薛辛東.新生兒及小嬰兒適宜體位的研究進展.國際兒科學雜志，2006，33:190-192.

12 夏傳雄，孟浦，王琳.不同體位對早產(chǎn)兒呼吸暫停的影響.實用兒科臨床雜志，2002，17:184-185.

13 李巧芬.早產(chǎn)兒2種體位喂養(yǎng)方式的臨床對比研究.中國實用護理雜志，2005，21:18-19.

14 Martin RJ，Difiore JM，Korenke CB，et al.Vulnerability of respiratory control in healthy preterm infants placed supine.Jpediatr，1995，127: 609-613.

15 林秀珍，劉志慧.俯臥位輔助治療早產(chǎn)兒呼吸暫停臨床觀察.新生兒科雜志，2005，20:145-147.