原位半環形皮瓣修復手指殘端的臨床應用

趙洪波 王同山 李建強 申云龍

1970年，Atasoy［1］首次報道V-Y皮瓣修復指端缺損以來，因其操作簡便，效果理想，現已成為修復手指皮膚軟組織缺損的常規術式。但其在修復指指端缺損時會遇到皮瓣壞死和需要短縮指骨等并發癥、如在二區及近端缺損時其應用還會受到限制，這些使其在應用時受到一定的限制;而原位半環形皮瓣則可較好地覆蓋和修復指端缺損。2006年1月以來，我們在臨床上應用半環形鄰指皮瓣修復手指皮膚缺損28例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共28例，男19例，女9例;年齡14～48歲。均系外傷引起的手指皮膚缺損，其中急診手術20例，亞急診手術4例，擇期手術4例。皮膚缺損部位:示指末節脫套傷3例，指背創面5例，指掌側創面3例，指腹缺損2例;中指指背創面4例，指掌側創面3例;環指末節脫套傷2例，指背側創面3例，指掌側創面1例，指腹缺損1例;小指背側創面1例。皮瓣面積可達(2.0～3.5)cm×(1.6～2.0)cm。

圖1 皮瓣修復

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣的設計:根據傷指受區創面的形狀及大小，在示指中節背側、中指或環指中節背側半面設計半環形皮瓣(圖1)。若修復末節切割傷或手指中節以遠創面，蒂部則置于兩側指神經血管束水平。形成雙蒂皮瓣用組織剪將皮下小心分離避免損傷兩側的血管神經束和肌腱等組織，皮瓣的寬度可根據擠壓殘端估計缺損的大小來切取，但要以翻轉皮瓣不影響皮瓣血運為前提。

1.2.2 皮瓣的切取及創面的修復:在上肢氣壓止血帶下手術。先常規清創手指殘端創面盡量保留骨質，而后切開指背皮膚游離皮膚，注意務損傷雙側的指神經血管束，保留蒂部寬最少0.5 cm寬的皮膚，切斷皮瓣下組織，連同指深筋膜淺層向遠端翻轉皮瓣，如供區缺損較大可取中厚皮片植皮(圖1)。注意保護腱周組織，切勿損傷指固有神經血管束。松開止血帶，觀察皮瓣血液循環，如血運良好，將皮瓣轉位修復創面。

2 結果

本組28例28塊皮瓣完全存活。1塊皮瓣部分壞死，其中1塊修復中指末節皮膚脫套傷者，指骨有少許外露，全部病例按時拆線未出現感染病例。兩點辨別能力平均6 mm。28例在術后隨訪3～18個月，平均6個月，見皮瓣血循環、質地均良好，外形飽滿。28指指間關節活動范圍為80°～90°;所有病例對外形均表示滿意。

3 討論

3.1 手指因急性創傷和晚期手術造成的皮膚及軟組織缺損，常合并骨、關節、肌腱、神經血管的外露。如果局部缺損面積不大(4.0 cm×2.5 cm)時，可選用普通的鄰指皮瓣修復。對于手指背側的創面，常規的鄰指皮瓣無法修復，臨床上常用交臂皮瓣修復，但術后需特殊強迫體位固定，皮瓣存活后外觀臃腫，給患者生活帶來很多不便，患者多不愿意接受。有學者報道應用鄰指指背筋膜瓣加游離中厚皮片移植修復，術后局部皮膚質地較硬，對功能恢復有一定的影響。特別是手指末端脫套傷，目前尚無理想的修復方法，常咬除外露的末節指骨后作殘端縫合，致使傷指部分缺損，影響外形及功能的恢復。

3.2 理想的修復指端缺損的方法要達到以下要求既盡量保留手指的長度，恢復手指的良好末端感覺和日常生活中的無痛性.傳統的方法要麼需要短縮指骨，要麼需要二次手術，或者指端的感覺恢復不理想.原位的局部半環皮瓣不僅達到了指端缺損的覆蓋而且避免了二次手術和固定所引起的其他并發癥.它在指端皮膚感覺的恢復和外觀及手術操作的難易程度上都優于Atasoy的V-Y形皮瓣.指背的皮膚無論在顏色還是在質地上是最接近于掌側皮膚，用其覆蓋殘端基本上恢復了原來皮膚的組織特性.而且供區不會留下畸形，對于相對較小的缺損甚至不用植皮。指背的局部血供解剖已有詳述［2，3］，指背動脈的升支在掌指關節至遠指間關節之間有多個升支形成指背動脈網.這樣皮瓣的血運有了充足的保障，所以壞死率極低。同時兩側的指神經分支與指背動脈網一起形成神經血管網，使皮瓣保留了原始的感覺功能，本組病例術后指端感覺辨別能力平均6 mm，也間接說明了這一點。

3.3 本皮瓣的優點:(1)旋轉角度大，可用于修復手指掌面、指腹及手指殘端皮膚缺損;(2)與常規的帶蒂皮瓣如鄰指皮瓣，魚際皮瓣等相比，不需要二次手術和固定;(3)手術方法比傳統的Atasoy V-Y形皮瓣操作簡單易行，并發癥少;(4)帶指背皮神經，可形成感覺皮瓣，恢復指腹及指端的感覺功能;(5)供區殘留的畸形較小

3.4 臨床應用半環形鄰指皮瓣的注意事項:(1)皮瓣供區只限于手指的甲根部近端，對甲根以遠的缺損要改用其他方法;(2)皮瓣的旋轉蒂不應小于0.3 cm，如小于此值則會增加皮瓣的壞死率;(3)皮瓣設計時宜保留手指掌面1/2的組織，以保證供體手指的靜脈回流及保護健側的指固有血管神經束不外露;(4)皮瓣縫合時要保持無張力下縫合，對于供區缺損較大的則取中厚皮片植皮，我們多取腕掌側皮膚;(5)要注意防止術后指端貓耳的形成。

1 Atasoy E，Iokimides E，Kasdan ML，et al.Reconstruction of the amputated finger tip with a triangular volar flap:A new surgical procedure.J Bone Joint Surg，1970，52:921.

2 Endo T，Kojima T，Hirase Y.Vascular anatomy of the finger dorsum and a new idea for coverage of the finger pulp defect that restores sensation.J Hand Surg，1992，17:927.

3 Bertelli JA，Pagliei A.Direct and reversed flow proximal phalangeal island flaps.J Hand Surg，1994，19:671.