頸動脈入路栓塞治療右位主動脈弓合并多發顱內動脈瘤1例

王乃柱

右位主動脈弓為先天性主動脈弓畸形的一種，為胚胎期右第4弓動脈持續存在所致[1]。其合并顱內動脈瘤，常規股動脈入路行栓塞術，導管難以到位。我院經頸動脈入路對一例右位主動脈弓合并多發顱內動脈瘤患者，進行介入栓塞治療，現報告如下：

病例資料：患者，男性，72歲，突發頭痛，嘔吐，意識障礙兩小時入院。入院時朦朧狀態，雙側瞳孔對光反射遲鈍，雙側肢體肌力3級，雙Barbinski征陽性，CT示：右顳額交界區類圓形高密度影，廣泛蛛網膜下腔出血。入院后15分鐘出現呼吸停止，氣管插管搶救，呼吸4分鐘后恢復，入住ICU搶救治療。入院第3天后神智有好轉，有指令性動作。行CTA檢查：示右大腦中動脈M2段動脈瘤，同時顯示右位主動脈弓。患者家屬要求行介入栓塞治療，拒絕開顱手術夾閉。入院第5天行介入栓塞治療。

1 治療方法

1.1 先右側股動脈穿刺置入5F動脈鞘，5F豬尾導管常規行主動脈弓造影，顯示升主動脈根部低位發出左無名動脈，其后依次發出右頸總動脈及右鎖骨下動脈。左無名動脈向上方 走形后分成左頸總動脈及左鎖骨下動脈。

1.2 以4F西蒙導管分別行左頸總動脈造影，示顱內動脈節段行狹窄，考慮腦血管痙攣。右頸總動脈造影無法完成。

1.3 再次反復交代病情，征得家屬知情同意后，決定經頸動脈入路，穿刺右頸總動脈造影，顯示右大腦中動脈M2段動脈瘤，約0.9*0.4cm大小，右側垂體上動脈寬頸動脈瘤約0.3×0.3cm。根據患者CT表現，考慮右大腦中動脈M2段動脈瘤為本次蛛網膜下腔出血的責任動脈瘤，對其實施栓塞術，右后交通動脈瘤因為系寬頸動脈瘤，考慮需支架輔助栓塞，而術前CTA未顯示此動脈瘤，患者出血急性期，無法進行抗血小板治療，支架植入手術準備不足，故待二期治療。

圖a CT顯示出血形成血腫

圖b CT主動脈弓右位

圖c 左前斜位造影

圖d 右前斜位

圖e 栓塞前端子瘤

圖f 栓塞完畢

1.4 右側頸動脈置入4F動脈鞘，微導管經塑性后，置入動脈瘤腔內滿意位置，共放置彈簧圈6枚，造影顯示動脈瘤大部栓塞。

2 討論

顱內動脈瘤介入栓塞術，現在已在國內外廣泛開展，其創傷小、恢復快，已經逐步成為顱內動脈瘤治療的主要手段，其通常采用股動脈入路，近年亦有采取橈動脈入路的報道，這兩種入路導管材體內行程均經過主動脈弓，主動脈弓發育或走形異常，導管無法到位則栓塞手術無法完成。本例患者主動脈發育異常，呈右位主動脈弓畸形，而且主動脈弓頂位置高，三只主要分支發出早，位置低，上兩種入路，指引導管無法到位。頸動脈入路，導管無需經過主動脈弓即可到位，為本患者唯一可行的治療入路。動脈瘤栓塞及術前術后處理與其他入路治療方法相同。重點討論本入路治療注意要點如下

2.1 經頸動脈入路動脈鞘可代替指引導管功能，由于無專用短動脈鞘，動脈鞘置入至第二頸椎水平后，仍有部分外露，需妥善固定動脈鞘，最好專人扶持，防止動脈鞘移位發生血管損傷等意外。

2.2 保留動脈鞘擴張內芯，其尾端接Y閥，方便微導管置入。

2.3 栓塞術畢，由于穿刺點無法采取常規的沙袋加壓包扎，所以人工壓迫時間要適當延長，以達到妥善止血，同時壓迫力度要適中，以免完全阻斷頸動脈血流，導致顱內缺血，腦梗死發生。

2.4 術后頸及頭部兩側放置沙袋，適當限制頭部活動，防止穿刺點再出血。

2.5 嚴密觀察穿刺點，有出血做到及時發現。

[1]腦血管造影診斷學，李松年譯2版，北京；中國醫藥科技出版社，2000.7.20.