經橈動脈或尺動脈入路冠狀動脈介入治療的護理體會

高蕓 曹維軍 崔玲 李博

心臟導管介入術是近年來治療心血管疾病的重要手段。具有創傷小、安全、成功率高、恢復快等優點，是目前治療冠心病的主要方法。冠狀動脈造影術是診斷冠心病的金標準。經股動脈途徑是心臟介入診療的經典途徑，但術后需嚴格平臥12～24h，增加了患者的痛苦。與經股動脈相比較，橈動脈徑路有穿刺血管并發癥較低，避免病人術后臥床，縮短住院時間，減輕生理上和生活上不便等優點。經橈動脈行冠狀動脈造影術及冠脈介入治療(PCI)，患者無需臥床制動，恢復快，易被患者接受。但橈動脈相對細小，極易痙攣，穿刺易失敗。在不影響介入治療安全性的前提下，為減少手術相關并發癥，降低創傷程度、提高患者舒適度，我院在橈動脈穿刺失敗后嘗試經尺動脈穿刺7例，效果滿意，現將橈動脈及尺動脈穿刺的護理體會介紹如下。

1 臨床資料

2010年12月至2011年2月，我科擬經橈動脈行冠狀動脈造影術及PCI的住院患者35例，男19例、女16例，年齡42～71歲。其中ST段抬高型急性心肌梗死8例，穩定型心絞痛18例，胸痛原因待查9例。25例病人平臥于導管床上，右上肢外展，手腕朝上，經皮穿刺右側橈動脈，置入6F動脈鞘，分別行選擇性的左右冠脈造影和左室造影后行冠脈介入治療。7例橈動脈痙攣穿刺不成功，拔除短導絲后稍等片刻改同側尺動脈穿刺。7例患者均成功經尺動脈行冠狀動脈造影；本組35例患者在術后均采用拔除鞘管指壓穿刺點上方5～10 min，采用橈動脈止血夾加壓包扎穿刺口，預防皮下出血。無不良反應及并發癥發生。28例經橈動脈及7例經尺動脈穿刺患者術后隨訪3個月，未見橈動脈及尺動脈搏動減弱及手部缺血發生。

2 護理

2.1 術前準備：

2.1.1 患者準備 ①常規行Allen試驗，結果均為陽性，Allen陽性說明橈、尺動脈側支循環豐富，可防止兩動脈同時穿刺出現手部缺血癥狀。患者無橈、尺動脈缺如等其他禁忌證。②術前常規禁食4～6h，但不禁藥，用少許水服藥；常規備皮，更換手術衣。③行碘過敏試驗，陰性方可進行。④術前2～4h使用18G靜脈留置針建立左上肢或左下肢靜脈通路，保證靜脈通路暢通，以確保患者病情突然發生變化時及時給藥。⑤進手術室前排空大小便。

2.1.2 術前用藥護理 術前1天給予拜阿斯匹林100mg1日1次，氯吡格雷75mg1日1次。做碘過敏試驗，35例病人均陰性。對精神緊張者術前晚給予安定5mg口服，以保證充足睡眠。

2.1.3 心理護理 責任護士術前向患者及家屬講解手術的目的、意義、該術式的特點，告之該手術創傷小、恢復快，手術過程及術后不需平臥，日常生活基本可以自理及我科手術成功病例，使患者了解手術的必要性、安全性和注意事項，并針對性做好患者的心理調適[1]。避免患者因精神緊張誘發冠狀動脈痙攣，導致血栓形成或血管閉塞。

2.2 橈動脈穿刺中的護理，穿刺成功后立即固定，嚴防穿刺針移動，減少針尖對血管的刺激。冬季或肢端較凍循環欠佳者，應予以局部及全身保暖，使血管擴張，保證血流通暢。嚴格注意無菌操作，防止感染引起動脈炎，影響患肢功能及再次穿刺的效果。用2%肝素鹽水沖針，防止針內凝血，導致穿刺失敗。

2.3 橈動脈穿刺失敗后的心理護理 介入治療多采用局部麻醉，患者始終處于清醒狀態，語言的交流對患者是極大的安慰，是解除患者情緒緊張的重要途經。當橈動脈穿刺失敗后，患者會產生不同程度的緊張、焦慮、恐懼等心理反應，其消極的心理應激可直接導致心肌氧自由基過度反應，從而影響手術過程和術后恢復。及時對患者進行指導和健康教育，向患者講解尺動脈穿刺方法、導管選擇及操作手法，技巧基本同經橈動脈法；介紹經尺動脈介入治療的優點和目的。耐心解答，介紹同類手術成功的患者，解除患者的焦慮及緊張不安情緒，使其產生安全感，增強信心，保持最佳心理狀態，積極配合治療。

2.4 尺動脈穿刺中的護理

2.4.1 嚴密監護各項生命指標 持續心電、血氧飽和度監測，注意觀察血壓、心率、心律、呼吸的變化，密切觀察患者意識，關注患者的主訴。同時密切與手術醫生配合，尤其在右冠狀動脈介入操作時更應密切觀察心電監護，發現異常及時報告醫生并積極配合搶救。

2.4.2 尺動脈穿刺的配合尺動脈穿刺方法基本同橈動脈。捫及同側尺動脈搏動最強距掌橫紋2～3cm處為穿刺點，穿刺區域不需要重新備皮及消毒，仍使用原橈動脈穿刺套件，改良Seldinger法穿刺尺動脈。局部充分麻醉，防止因疼痛而反射性引起血壓下降、心率減慢及尺動脈痙攣[2]。分3次麻醉，第1次穿刺前，僅推注利多卡因0.2～0.5ml到皮內。穿刺成功留置短導絲后第2次麻醉，在尺動脈穿刺點周圍及動脈外膜注入利多卡因2～3ml。成功后置入6F動脈鞘管，鞘內注射硝酸甘油200ug以預防血管痙攣。選用普通J型或親水涂層導絲，6F內徑的冠脈造影導管或指引導管。造影時于鞘管內注射普通肝素2000u，如行PCI則于造影結束后再追加5000～7000u。

2.4.3 對癥護理 ①對于易緊張的患者，給予地西泮5 mg口服。②嚴密觀察尺動脈近端手指和掌部有無疼痛、腫脹及溫度顏色的變化，若有疼痛或手指溫度降低，顏色蒼白，提示肢體遠端缺血，可給硝酸甘油或利多卡因鞘內注射，待癥狀消失再行手術，以保證手術的安全性。本組7例中無一例發生尺動脈缺血。

2.5 術后護理

2.5.1 監測生命體征的變化患者返回病房后安置在心臟監護室，立即常規行十二導聯心電圖監測。嚴密監測患者神志、精神、血壓、心率、心律、心電示波的變化，觀察有無惡性心律失常的發生，有無T波和ST段的心肌缺血及心肌再梗死的表現。持續的心電監護是預防和早期發現術后并發癥的主要措施[3]。囑患者有胸痛等不適時及時告知。本組35例患者術后無胸痛。

2.5.2 穿刺處肢體處理：回病房后應觀察手腕處包扎情況，穿刺處敷料有無滲血，局部有無血腫及指端循環情況。塑料壓迫止血帶根據出血情況逐漸松壓，每l5分鐘

測橈動脈和尺動脈搏動1次，并逐漸放松塑料壓迫止血帶。術后60～90分鐘后去除壓迫。病人除腕部制動外可自由活動，手指稍活動，以避免出現手指酸脹麻木。避免在穿刺肢體上肢測血壓，并觀察動脈搏動，避免橈動脈閉塞發生。本組病例無術后出血、血腫，術后1個月隨訪無橈動脈及尺動脈搏動消失發生。

2.5.3 抗凝藥物使用及觀察：PCI后患者常規行低分子肝素鈣皮下注射和口服抗凝藥物，觀察有無出血傾向，定期監測出凝血時間。做好用藥指導。出院后囑病人要注意有無皮下瘀點、瘀斑，牙齦出血及大便顏色，并定期復查血常規。

2.5.4 水化治療 尤其對老年人、原有腎功能損害者及心力衰竭的患者，注意觀察有無造影劑引起的不良反應。囑患者多飲水，以促進造影劑排泄，觀察尿量情況。通常在介入治療前2～4h即開始靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液，而高危人群在術前6h即靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液以糾正脫水，增加腎臟的灌流。補液持續至術后24h。補液的總量根據造影劑使用的量結合患者的心功能情況確定，速度不宜過快，根據心功能和尿量情況調節滴速。

3 討論

3.1 近年來，冠心病發病年齡逐漸年輕化，年輕的患者血管彈性較好，可行橈動脈穿刺冠脈介入治療手術方法推廣應用。而老年人血管脆性大、周圍組織疏松，感覺靈敏度差，一般小血腫不易發現，在護理上應特別注意觀察末梢血液循環如局部皮溫，穿刺處有無滲血、血腫等，塑料壓迫止血帶加壓包扎時間應適當延長。本組有6例年齡＞60歲經橈動脈穿刺行冠狀動脈介入治療，無術后并發癥，說明此法老年病人是可行的。

3.2 由于橈動脈解剖特點，其周圍沒有重要的神經和血管，因此經橈動脈途徑冠脈介入治療的血管并發癥發生率較低。術前檢查手血運情況，Allen實驗簡單易行作為術前常規檢查。

3.3 病人術后除腕部制動外可自由活動，不會發生因術后制動導致腰背酸痛、尿潴留等，術后不須臥床、生活可以自理。經橈動脈行冠脈介入治療的術后發生局部血腫、出血少。本組28例均未發生血腫、出血情況，說明橈動脈行冠脈介入治療安全可行。

4 結論

經橈動脈途徑穿刺，患者無需臥床制動，減少絕對臥床引起的尿潴留、腰酸背痛具有損傷小，止血方便，血管并發癥少，減輕了生理及生活上的不舒適感，恢復快等優點。故經橈動脈途徑介入治療易被患者接受，且越來越被廣大醫生所接受。但橈動脈相對細小，極易痙攣，穿刺易失敗。股動脈途徑因股動脈內徑較大，不易痙攣，穿刺冠脈造影、支架植入操作比較方便。但由于股動脈解剖部位較深，壓迫局部時可發生嚴重迷走神經反射性緩慢心率或低血壓、下肢靜脈血栓等并發癥；術后動脈鞘管需延遲4～6h拔除，且需嚴格平臥12～24h，術后可發生尿潴留、腰酸背痛、穿刺口出血、破潰感染，增加了患者痛苦。因此橈動脈穿刺失敗后經尺動脈行冠狀動脈造影是可行的，尺動脈穿刺同時保持橈動脈造影的優點[4]。本組7例術后均隨訪3個月，未見尺動脈搏動減弱及手部缺血發生。可見橈動脈途徑失敗后經同側尺動脈途徑行冠脈介入診療安全可靠，不失為臨床PCI治療的又一較理想途徑。但對于尺動脈搏動不明顯、Allen試驗陰性、估計為復雜病變者，為確保患者的安全，不宜選擇尺動脈途徑替代，應直接改行股動脈途徑PCI。

經尺動脈與經橈動脈途徑的護理大致一樣，術前針對不同的患者進行充分的健康教育，使患者消除不良情緒。配合醫生做Allen試驗，結果為陽性后方可進行。當橈動脈穿刺失敗后，做好患者的心理疏導，把焦慮情緒降到最低，使患者積極配合治療。術中注意傾聽患者的主訴，嚴密觀察尺動脈近端手指和掌部有無疼痛、腫脹及溫度顏色的變化，從而保證手術的安全性。術后尺動脈易于壓迫止血，出血少，并發癥少，觀察護理方便，患者取自由體位，術側手腕部制動，使患者整體舒適度提高，從而安全地渡過圍手術期。

[1]雷瓊瓊，劉紹輝，劉正純，等.經橈動脈冠狀動脈內支架置入術患者的護理[J].護理學雜志，2005，20(3)：23—24。

[2]程敏.經皮冠狀動脈腔內成形術中術后低血壓原因分析及護理[J].護士進修雜志，2001，16(1)：48.

[3]楊省利，呂安林，蔚虎文，等.經橈動脈冠狀動脈介入診治患者的護理[J].護理學雜志 2005，20(1)：21—23.

[4]張孝忠，張晉，張軍，等，經尺動脈冠狀動脈造影及冠狀動脈介入治療l4例分析[J].中國誤診學雜志，2007，7(26)：64426443.