產后出血 121例原因分析及預防

陳宏英

產后出血是指胎兒娩出后24 h內出血量大于 500m l,是產科的嚴重并發癥之一,也是孕產婦死亡的首位原因。其發生率約占產婦總數的 2%～3%[1]。如何有效預防和控制出血一直是產科醫生的研究課題。本文對我院 2009年 1月～2010年 11月收治 121例產后出血患者的臨床資料,進行了回顧性分析,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 我院2009年 1月 ～2010年 11月分娩總數 2 056例,產后出血 121例,發生率 5.9%,其中剖宮產 782例,產后出血 83例,約占剖宮產的 10.61%;順產 1 274例,產后出血38例,約占同期陰道分娩的 2.98%。孕婦年齡 ＜25歲者 48例 ,25～29歲者 35例,29～25歲者 20例,＞35歲者 18例。初產婦 87例,經產婦 34例。產后出血量：500～3 000m l,出血量＞800m l者給以輸血治療,其中出血量3 000ml者,給予輸紅細胞懸液 14.5U+血漿400ml保守治療成功,本組無子宮切除病例,無死亡病例。

1.2 方法 胎兒娩出24 h內產婦出血量≥500ml。用稱重法和面積法相結合,測量產后出血[1]。具體方法：產時出血量的計算：陰道分娩者胎兒娩出后,立即放置一個用聚血盆于產婦臀部,接血至分娩結束(除羊水外);剖宮產分娩者切開子宮壁后先吸盡羊水棄之,然后用負壓瓶收集血,與手術臺上手術巾類吸失出血之和;產后出血量采用稱重法和面積法計算。稱重法：分娩后敷料重(濕重)—分娩前敷料重(干重)=失血量×1.05=實際失血量(m1)。面積法：血濕面積按1 cm2=1m l計算。同時通過計算休克指數進一步掌握產婦實際出血量,準確估計產后出血量是防治產后出血是關鍵 。

2 結果

2.1 出血發生的時間 胎兒娩出2 h內 113例,占 93.4%,2～24 h內8例,占6.6%

2.2 產后出血原因 主要是：子宮收縮乏力,胎盤因素,軟產道裂傷,凝血功能障礙,見表 1。

表1 產后出血的原因

2.3 產后出血的情況 產后出血＜800m l者 102例,占84.3%;產后出血＞800m l者19例,占15.7%。

2.4 產后出血與分娩方式的關系 剖宮產產后出血 8例,出血率為 10.61%,陰道分娩產后出血 38例,出血率為 2.98%,兩者相比較差異有顯著性。

2.5 臨床療效 102例產后出血＜800m l者給予宮縮劑、補液等對癥治療;19例產后出血 ＞800m l者均用大量宮縮劑、補液、輸血、補充凝血因子、糾正酸堿失衡、吸氧等積極抗休克治療,預防并減少并發癥的發生;積極防治感染,常規使用廣譜高效抗生素,所有患者均搶救成功。本組無子宮切除病例,無 1例死亡。

3 討論

3.1 產后出血原因分析

3.1.1 子宮收縮乏力 占產后出血總數的83.5%,常見誘因有產前精神過度緊張,產程延長,順產時過度疲勞,使用鎮靜劑過多,子宮張力過大,巨大兒,雙胎,經產婦,妊高癥,多次人工流產,多產后子宮內膜易損傷,子宮蛻膜血管生長不全,受精卵著床后為攝取足夠的營養而擴大胎盤面積,胎盤附著面易出血,胎盤早剝等。

3.1.2 胎盤因素 由于胎盤因素引起產后出血的主要原因有：胎盤胎膜剝離不全,胎盤粘連,胎盤崁頓,胎盤置入,胎盤胎膜殘留等。研究發現第三產程對產后出血量有顯著影響[2]。

3.1.3 軟產道損傷 會陰陰道宮頸裂傷,子宮破裂都可以引起產后出血,常見原因有宮縮過強,過頻,急產,胎兒過大,先露異常,軟產道異常,陰道助產者操作不當等。

3.1.4 凝血功能障礙 如果產婦患有出血傾向性疾病,如白血病,再生障礙性貧血,血小板減少性紫癜等均可以引起產后出血,重癥病毒性肝炎也可以引起產后出血,臨床不多見,但后果嚴重。

3.1.5 綜合因素 指具有兩項以上因素者,難產致產后出血,而剖宮產是解決難產及高危妊娠的有效方法,剖宮產產后出血發生率明顯高于陰道分娩者,剖宮產手術本身就是產后出血的原因,本組剖宮產產后出血 83例占同期產后出血的68.6%,剖宮產產后出血率 10.61%,與陰道分娩產后出血率2.98%相比有顯著差異,故需嚴格掌握剖宮產指征。

3.2 產后出血的防治 產后出血原因復雜,又往往是多因素綜合作用的結果,故應采取綜合措施,預防在前,治療合理,才能減少產后出血的發生,預防必須從孕期開始,認真做好以下幾點：

3.2.1 加強孕期保健及產前檢查 注意高危妊娠的篩查,不宜妊娠者應早期中止妊娠,積極治療妊娠合并癥和并發癥,必要時住院治療,對有產后出血危險因素的孕婦,如羊水過多,巨大兒,多胎妊娠,以往有出血史者應提前住院觀察,采取有效預防措施,使產后出血控制在未發生之前。

3.2.2 正確處理產程 在整個產程中 ,要嚴防產程延長,第2產程胎頭娩出時注意保護會陰,胎肩娩出時,靜脈滴注縮宮素 10 IU,加強子宮收縮,促進胎盤剝離,縮短第 3產程。第 3產程時間越短,子宮收縮越強,胎盤娩出越快,子宮出血量就減少,因此建議臨床上以第3產程達10min為處理線,20min為病理線[3],并采用多種方法積極預防第三產程延長,可有效減少出血量;同時給予相應的藥物配合,米索前列醇含化或肛門塞入[4],是近年來最常使用的藥物措施,實踐中取得了很好的效果。對軟產道裂傷及時縫合,防止產道血腫。

3.2.3 加強產后觀察 預防產后出血的關鍵點在于預防產后 2 h以內的出血,因此要將產婦留在產房內,由助產人員嚴密觀察產婦期間的生命體征,并且要定時查看子宮收縮情況,尤其注意觀察陰道少量的持續出血,以及血壓變化情況,做到早發現,早治療。早期哺乳可刺激子宮收縮,減少陰道流血量。一旦發生產后出血,立即采取措施,盡早建立靜脈通道盡快擴充血容量,配血、輸血、監測血壓、脈搏、呼吸、體溫,切忌驚慌失措。產后出血造成低血容量性休克,其特點為發病急、進展快、病情較嚴重,而一旦除去病因,有效止血,并補充血容量則能迅速治愈。但如在短時間內大量出血,搶救不及時可迅速發生休克而死亡或因失血而降低機體抵抗力,增加感染機會,也可形成垂體缺血,致席漢氏綜合征[5]。故對于保守治療效果不佳應果斷行子宮動脈或髂內動脈結扎,有條件的醫院可行髂內動脈或子宮動脈栓塞效果良好。經積極搶救無效,危及產婦生命時應行子宮次全切除或全子宮切除。

3.2.4 嚴格掌握剖腹產指佂 控制剖宮產率,可以減少剖宮產產后出血的發生率,產前要積極對孕婦進行自然分娩的益處宣傳,提倡自然分娩。

3.2.5 做好優生優育及計劃生育工作 減少計劃外懷孕,從而減少多次妊娠及多次宮腔操作史,降低胎盤粘連,胎盤殘留,胎盤植入,前置胎盤的發生,產前做好孕期保健工作,及時治療去除產后出血的高危因素,才能減少產后出血。

[1] 樂 杰,主編.婦產科學[M].第 6版.北京：人民衛生出版社, 2006：224-227.

[2] 姜玉玲,孫東興,陳方燾.探討產后出血的原因及其防治措施[J].醫學創新研究,2008,5(23)：71-72.

[3] 尚 濤,喬 寵.重視抗凝治療在婦產科中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,22(3)：163.

[4] 周 瑋,劉 建,孫江川,等.米索前列醇治療剖宮產術后官腔積血的臨床觀察[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,22(10)：771-772.

[5] 劉 穎.陰道分娩產后出血的原因分析及診治[J].中原醫刊, 2008,35(1)：56-57.