醫院實施分級護理管理初探

周 然

（云南省第一人民醫院，云南 昆明 650021）

我國分級護理制度自 1955年建立以來已經歷了半個多世紀，在臨床護理工作中發揮了重要的作用。分級護理標準曾幾經修定，但隨著醫學發展，護理摸式的轉變和提升，其適用性已面臨挑戰。目前各地各級醫療機構在分級護理方面使用的標準和方法也不盡相同，因此，探尋與我國護理工作更為適合的分級護理標準及使用方法，對提高護理工作質量，有著重要的現實意義。

1 分級護理指導原則

新頒布的《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》（以下簡稱《指導原則》），是醫院護理工作的一項重要管理制度，它在舊的分級護理制度的基礎上進行了完善，明確規定了各護理級別的依據和臨床護理的要求，對臨床醫療護理工作及管理起著規范性的作用。

分級護理是根據患者病情的輕、重、緩急及自理能力的評估，按照護理工作程序制定不同級別的護理。新《指導原則》仍然延用了原分級護理的四個級別：即特級、一級、二級、三級護理。但在護理級別確定的原則、依據、護理要點等方面進行了較大的改動。并強調：（1）確定護理級別的原則標準，是以患者的病情和生活能力為依據，規定護理級別確定者可以是醫師也可以是護士，這是一個新亮點。但無論是誰來確定，都要依據患者的病情和生活自理能力，使護理的級別與病人的實際情況相符合；（2）護理分類的方法采用了原型分類的原則；（3）分級護理的工作要點，是密切觀察患者的生命體征和病情變化，正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應，根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助，提供護理相關的健康指導；（4）護理工作的質量管理方面，要求醫院應當根據指導原則，結合醫院的實際情況，細化各項護理規章制度，護理規范和工作標準，使其更具有可操作性、便于落實，以保障患者安全，保證護理質量。因此，新《指導原則》是全國各級醫療機構在護理工作方面的指南，能起到規范護理管理的作用，使護理工作能更貼近臨床、貼近患者、將沿著科學化、規范化、可持續發展的方向前進。

2 《指導原則》的具體實施情況

衛生部于2009年頒布了新《指導原則》，全國各級醫療機構都積極的行動起來，貫徹落實新的《指導原則》。

2.1 制定相關制度，檢查落實情況

醫院護理部根據新《指導原則》結合醫院臨床護理實際工作，組織護理人員進行培訓、考式。在護理查房時隨機抽考，檢查分級護理落實情況。及時修定了醫院分級護理制度，完善了護理的各項規章、考核標準、護士崗位職責等，進行護理質量監控，推動護理工作向規范化、制度化方向發展。

2.2 加強繼續教育，全面提高護士素質

新《指導原則》對臨床護理工作提出了更高的要求，強調了基礎護理、專科護理及健康指導等，醫院開展了對護理人員規范化培訓、組織業務學習、定期考核、選派業務骨干外出進修學習、參加各種形式的學歷教育、參加學術交流、撰寫論文等方式和途徑，營造良好的學習氛圍，促進護理人員業務水平的提高。

2.3 合理配置護士，保證臨床等級護理質量

醫院根據臨床護理工作量，逐漸增加一級護士數量，依據不同病區、不同病種、不同護理級別，逐步實行臨床護理分層使用，在有限的人力配備下確保各項基礎護理和專科護理落實到位，以達到分級護理的要求。

2.4 加強醫患溝通

醫院通過出入院指導、健康教育、操作告知書、巡視病房等方式，加強與患者的溝通，建立良好的護患關系，及時掌握病人、家屬對護理工作的意見，提高護理質量。

3 《指導原則》實施中存在的問題

《指導原則》的落實，為進一步加強醫院臨床護理工作，規范臨床分級護理服務內函，保證護理質量，保障護理安全有著深遠的意義。但是，在執行《指導原則》的過程中，雖然各醫院都做了大量的工作，仍存在制約護理工作發展的一些問題要完善。

3.1 醫護間對護理級別的界定認識不一致

實踐中，護理級別與患者實際病情需求不相符的問題普遍存在，原因是我國大部分地區醫院護理級別由醫師還是護士確定沒有明確的規定，傳統的做法都是醫師確定。目前，由于臨床醫生在學校或進醫院工作后并沒有進行系統護理知識培訓，醫生在確定護理級別時，沒有分級的標準，因此不能準確地界定患者病情護理級別，而是根據主觀感覺或經驗來確定護理級別，隨意性較大。如一位患者有可能被同時下達兩個護理級別，既有危重護理又有一級護理，更有些醫師為減輕或開脫責任，往往開具高級別護理。由于責任者不明確，導致部分醫囑上的護理級別與患者的實際病情需求相差較大。一方面不能滿足部分患者的真正需求；另一方面超出患者的實際需要，造成資源浪費。

3.2 生活護理混淆在分級護理中

在醫院臨床護理中，常常有一些特級護理或一級護理病人，除治療護理外，需要大量的生活護理，醫囑中一級護理數量常常超標，在目前護理人員緊缺，比例配置不到位的情況下，生活護理內容過多，導致護士工作超負荷運轉。加上患者不能很好的劃分清自己的職責，常將生活護理中分級護理的內容誤認為是護理人員的職責，這種理解上的錯位，往往引起患者的不滿意，引發醫患糾紛。

3.3 《指導原則》的要求與實際情況不符

分級護理的巡視要解決臨床實踐中的問題。如對巡視患者的間隔時間，舊分級護理一級護理的制度規定15分鐘～30分鐘巡視1次病房，而新《指導原則》規定為1小時巡視一次病房。以病區50例患者為例，制度要求一級護理患者每小時巡視病房1次，按衛生部要求，一級護理患者不超過80%來計算，若該病區有40位一級護理患者，一位夜班護士，如果巡視一位患者需要2分鐘，巡視40位患者需80分鐘，這樣的巡視要求，在目前護理人員配置情況下很難實現。久而久之，護理人員身心的勞累和對不相應護理級別的司空見慣，產生麻痹思想，出現疏忽和遺漏易造成護理質量滑坡或者意外事故發生。這一問題在各類醫療機構，特別是三級甲等醫院普遍存在。

3.4 護理級別標準不能體現護理勞動價值

在醫院管理中，存在著重醫療不重護理工作的情況，眾所周知，三級醫院一級護理24小時只收9元，二級醫院只收8元。護理級別與護理勞動付出并不相符。低廉的收費，并沒有減少護士的工作量，而實際上很多護理服務都沒有收費或者收費極低。因此，如何合理的收取相應級別的護理費用，體現護士工作辛苦勞動價值，是值得醫院和社會關心的問題。

4 對執行《指導原則》的建議

4.1 加強醫護溝通，正確實施級別護理

新《指導原則》規定了護理級別的制定可以是醫生也可以是護士，使之有了可操作性。強調了護士參與確定護理級別的參與性與主觀性，擴大了護士的權限。但基層醫院存在護士素質參差不齊的情況，所以各類醫療機構要結合本院的實際來制定這一管理措施。如仍采取醫生下級別護理醫囑，護士發現醫囑級別不當或與病情不符時，可以及時與主管醫師溝通，提出合理的護理級別。使其對恰當的護理級別醫囑及時做出適當的修改，形成醫護之間互相協作關系，以保證護理質量。

4.2 按要求巡視病房，保證護理安全

新《指導原則》對巡視時間的確定更為客觀，更切合實際。按《指導原則》要求巡視病房，觀察病情變化，做好護理記錄，客觀、真實、準確、及時反映患者情況，及時發現問題、解決問題，從而保證護理工作的安全。

4.3 合理配置護士，保證等級護理服務質量

《指導原則》對臨床護理工作要求更高，強調了基礎護理、專科護理及健康指導。護理人員的配置是否合理，直接關系到護理工作的效率和質量[1]。醫院應按照護理工作量，根據不同病區、不同病種、不同護理等級，逐漸增加一線護士的數量，根據護理人員的職稱、經驗、能力等因素，合理排班，以逐步實行臨床護士分層使用。在現有的人力配備下，確保各項基礎護理工作落實到位，逐步達到新分級護理指導原則的要求，保證等級護理的服務質量[2]。

4.4 提高分級護理收費標準，改進護理收費

護理收費標準直接影響到護理人員的工作積極性和護理隊伍的穩定。對護理質量有重要影響，同時也是引發護患矛盾形成醫療糾紛的重要原因。因此，應綜合病情，根據實際需要調整護理收費標準合理收費，減少不必要的醫患糾紛，保證患者、醫院、護士的利益，使護士的勞動價值有所體現，調動護士的工作積極性，提高醫療護理安全性。

4.5 提高護理人員素質

目前國內只有1所～2所醫院是由護士來確定患者的護理級別，如北京協和醫院[3]，讓護士來確定護理級別是我國醫療改革和社會發展需求的趨勢。由護士來確定護理級別，對護理人員就提出了更高的要求，護理人員要不斷地加強業務知識和業務能力建設，加強新知識、新業務、新技術的學習，關注科學發展的新動態，提高自身學術水平，跟上科技發展的步伐，同時培養自身良好的人際交往、溝通能力，使護理工作更上一個新臺階。

[1] 劉海萍,張 敏, 祝 津,等.分級護理標準在病區公示臨床應用研究[J].中國護理管理，2009,9（6）:71.

[2] 杜艷麗,李亞潔,韓宇利,等.三級甲等醫院分級護理巡視時間調查分析[J].中日醫院管理，2009,29（7）:52.

[3] 趙紅云,李秋潔,曹俊環,等.護理人力配置與病人護理滿意度的相關性研究[J].護理管理雜志,2009,(4):7.