1例瘢痕子宮胎盤植入的保守手術治療的觀察護理

陳愛萍

(廣西貴港市人民醫院，貴港市 537100)

胎盤植入是產科少見的嚴重并發癥，常引起嚴重的產后出血，如果處理不及時恰當，可危及患者的生命及切除子宮，給患者及家屬造成極大的痛苦。我院2011年3月收治1例瘢痕子宮胎盤植入產婦，先行5-氟尿嘧啶(5-Fu)保守治療后再行子宮內病灶清除術，療效滿意。現報告如下。

1 病例介紹

產婦31歲，因流產后陰道不規則流血10余天，于2011年3月8日13時30分入院。2011年2月22日21時患者因流產而陰道流血，曾在我院婦科行急診刮宮止血;2011年2月26日再次行清宮術，術后第一天陰道流血少，即予出院。出院后一直有陰道流血，近日增多，擬“胎盤植入”收入院。既往史無異常，月經史正常，孕4產3，順產1個，剖宮產雙胞胎1次，人流1次。實驗室報告示:血型“A”，HBsAg陽性，β-HCG 1 632 mIU/mL，HGB:103 g/L，其余指標正常。子宮附件B超示:子宮瘢痕處混合性占位，婦檢于陰道內有中量血性分泌物，考慮胎盤植入。為了縮小病灶，減少出血，經患者及家屬同意，給“5-Fu 450 mg加入5%葡萄糖液中靜滴(不少于8 h，防滲漏)”，1次/d，共7 d;靜滴抗生素預防感染，同時給予護胃、止吐、水化、支持治療。化療結束后復查血象無異常，于2011年3月21日8點30分常規做好術前準備，送手術室，在腰硬聯合麻下行經腹子宮病灶清除術加雙側輸卵管結扎術，術程順利，術后病理為壞死組織及胎盤絨毛。術后給予抗感染、止血、支持治療，靜滴頭孢他啶2 g，2次/d，肌注縮宮素10 U，3次/d，患者恢復良好，無腹痛，陰道無流血，腹部切口干爽，無硬結，無滲血，β-HCG進行性下降至基本正常，于2011年3月30日拆線出院。

2 護理措施

2.1 術中密切配合 給予雙管輸液，維持通暢的靜脈通道，保證足夠的液體輸入，遵醫囑給予促進子宮收縮、止血、輸血等措施。

2.2 術后處置 術后安置在安靜、通風良好的病房。每日通風換氣，保持床單的干凈、平整，保證產婦充足的睡眠，術后去枕平臥6 h，預防頭痛的發生。早期活動雙下肢，預防雙下肢靜脈血栓的形成。腹部切口壓迫砂袋4 h，預防切口出血，早日恢復腸道功能，早日進食，補充營養，加快身體康復。

2.3 病情觀察 ①因患者仍有陰道流血，化療期間要嚴密觀察陰道流血的量、顏色、性狀，預防大出血的發生，囑患者保留使用過的會陰墊，供醫生查看后再丟棄。若短時間內從宮腔中溢出大量鮮紅色的血液，要迅速建立靜脈通道，做好全子宮切除術的準備，必要時配血輸血。②因患者陰道流血時間較長，術中有一定量的出血，且保守治療胎盤植入發生晚期大出血的幾率大，使用心電監護儀測量血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度12 h，每半小時測量一次，12 h后改為每小時一次，24 h平穩后停測，并注意觀察患者的面色、皮膚、甲床的色澤溫度。

2.4 用藥護理

2.4.1 藥前檢查 使用5-Fu前遵醫囑檢查血、尿常規、肝、腎功能、血、尿HCG。

2.4.2 觀察藥物副作用 5-Fu副作用較大，多數人會有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、白細胞下降、脫發等，偶有肝腎功能損害，藥液外滲可引起局部組織壞死，要注意觀察化療藥的副作用，記24 h出入量(保持每小時尿量在100 mL以上)，注意每日監測體重，及時根據體重更改化療劑量，定期復查血常規、肝腎功能，嘔吐嚴重時及時給予止吐藥;為了避免藥液外滲，熟練靜脈穿刺術，提高成功率，盡量使用靜脈留置針。該產婦使用5-Fu的副作用較小，只是有輕微的惡心。

2.4.3 勤護理保證療效 5-Fu能使植入的胎盤組織滋養細胞盡快失去活性，以利分解、吸收，護士應準確測量患者的體重，正確溶解和稀釋藥物，并做到現配現用，加強巡視，保證化療藥物準確，按時輸入，以免影響療效。

2.5 預防感染 預防感染在胎盤植入保守治療中非常重要，因產婦流血時間較長并有低蛋白血癥，抵抗力低，同時手術使子宮肌層受到一定程度的創傷，不利于子宮的復舊。遵醫囑使用足量有效的廣譜抗生素;保持切口敷料的整潔干燥，如有滲液及時更換并注意無菌操作;每天用微波儀理療傷口2次，保持會陰部的清潔，每天用0.05%碘伏液抹洗會陰2次;每次大小便后均抹洗會陰;囑患者使用消毒的會陰墊并勤更換。

2.6 留置尿管的護理 避免密閉裝置反復打開，保持集尿袋低于膀胱水平，防止逆行感染。記錄24 h尿量，防止尿管打折、堵塞造成膀胱過渡充盈，導致子宮收縮不良而引起大出血。

2.7 低蛋白血癥的護理 因該產婦陰道流血時間較長、較多，導致血紅蛋白降低，引起低蛋白血癥，除了術前遵醫囑輸入4 u紅細胞懸液、400 mL血漿外，術后靜脈滴注復方氨基酸及20%脂肪乳劑各5瓶，術后第一天給予高熱量、高蛋白的流質或半流質飲食，肛門排氣后給予普食，加強營養，促進身體的康復。

2.8 做好心理護理 因產婦陰道流血時間長且還沒停止，加上擔心保守治療的效果，擔心隨時可能發生大出血而導致切除子宮，以及化療產生的不適，表現為焦慮、恐懼、沮喪、煩躁。針對情況我們每天與產婦溝通，及時給予心理疏導，講解精神心理因素對疾病恢復的影響，鼓勵其以樂觀積極的心態配合治療，鼓勵其多與同房間的病友交流，囑其家屬理解產婦的心情，關心、體貼、細心照顧產婦，增強她與疾病斗爭的信心。由于該疾病與妊娠有關，我們術前還要講解手術治療的必要性與重要性，特別是絕育手術(因其已育有3個小孩)，使產婦能以輕松的心態接受手術，促使身體早日最佳的康復。

2.9 出院健康指導 告知產婦術后禁性生活3個月，禁盆浴3個月，保持外陰清潔，加強營養，注意休息，不適隨診，定期復查B超及β-HCG，強調復查的重要性。

3 討論

胎盤植入好發于有多孕多產史、宮腔操作史、剖宮產、既往胎盤植入或前胎盤置、子宮內膜炎、放療后等病人中。目前認為人流術及剖宮產術是導致胎盤植入的主要原因。所以，必須盡量做好預防及早期診斷:①避免多次人流、刮宮，不宜輕易終止妊娠，降低剖宮產率。②對有高危因素(如刮宮史、剖宮產史)的孕婦，應做仔細的超聲檢查，了解有無植入，及時發現，爭取主動。胎盤植入雖少見，但它是產科嚴重的并發癥。以往子宮切除是胎盤植入的主要治療手段，可有效防治其嚴重的并發癥。但子宮切除給婦女特別是年輕婦女帶來極大的痛苦，而且子宮切除后，卵巢的血供及卵巢的功能亦受影響，保守治療處理得當，不但為患者保留了生育功能而且提高了生活質量。近年來，許多保守治療都獲得了成功。5-FU為抗代謝藥，干擾脫氧核糖核酸的生物合成，使滋養細胞變性、壞死、脫落排出。本文用5-FU的目的在于使植入的胎盤組織滋養細胞盡快失去活性，以利被分解、吸收，縮小病灶，減少出血，為保守手術創造了有利的條件，效果滿意。胎盤植入如果無發生產后大出血、感染，無危及患者生命，采用保守治療是可行的，值得推廣。

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［2］寧廷英，趙麗萍.5-氟尿嘧啶配合產康顆粒治療中期妊娠胎盤植入9例［J］.現代中西醫結合雜志，2005，(15):2032 －2033.

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