加強醫院腫瘤病人隨訪體系的管理和建設

徐學斌，張建華，趙 敏

（云南省腫瘤醫院 昆明醫學院第三附屬醫院，云南 昆明 650118）

腫瘤是一種嚴重危害人類健康的常見病，尤其是惡性腫瘤，它在生物學方面具有局部復發和全身轉移的特性，所以對腫瘤治療效果的評價不能僅以臨床上所能檢測到的緩解作為治愈的評價指標，而必須借助于遠期療效的觀察。因而，腫瘤病人經醫院系統有效的治療后，還應定期進行詳細的復查和隨訪，了解其生存的情況，減少腫瘤的復發或轉移，提高腫瘤患者的生存率[1]。

隨訪系指醫療、科研工作中，為了定期或不定期了解某些門診病人或出院病人在院期間醫療處理的預后情況、健康恢復情況、遠期療效及新技術臨床應用效果，采取的家庭訪視及預約到某醫療機構進行復診檢查或者用通訊方式了解病情的手段[2]。

目前，我國腫瘤專科醫院和腫瘤社區醫院中已開展了一定的隨訪工作，但無論是腫瘤專科醫院還是綜合醫院，腫瘤隨訪工作依然不盡人意，其主要有以下幾個方面的原因：（1）國內的大多數醫院中并未設立獨立的隨訪室及專職隨訪員，隨訪工作主要由病案統計科或檔案室等其它科室的兼職人員承擔，缺乏專業性；（2）一些醫院并沒有建立可行的隨訪制度及計算機隨訪軟件系統，隨訪工作不具備科學性和合理性,隨訪數據無法進行統計分析，隨訪資料無法運用于臨床及開展科研工作；（3）惡性腫瘤失訪率較高是隨訪工作中普遍存在的現象，采取何種管理體制及隨訪方法是隨訪工作成敗的關鍵。因此，建立和完善腫瘤醫院病人的隨訪體系勢在必行。

1 加強認識、樹立隨訪管理的意識

隨訪制度和體系的建立是現代化醫院不斷發展和完善、人民健康水平不斷提高的必然要求，也是履行國際抗癌聯盟（UICC）宗旨的重要措施。隨訪管理，也叫隨診管理，就是對隨訪工作全面、系統、規范的管理。隨訪管理是根據醫院的醫療終末隨訪制度和規定，以保障隨訪工作順利進行的系統化、規范化、制度化的科學管理。

隨訪管理工作是醫院科學管理的重要環節, 也是醫療質量管理的醫療終末環節及醫院全面質量管理的重要組成部分。為了全面了解腫瘤疾病發生、發展、預后、演變規律及判斷新技術在臨床的應用療效，必須進行長期系統的隨訪。

醫院各級領導應該加強隨訪管理的認識，提供必要的支持和幫助。廣大醫護人員也應充分認識到隨訪工作的重要性，嚴格執行隨訪的規章制度，以人為本，全心全意為病人服務，做好腫瘤患者的心理輔導及生命倫理咨詢，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，把對腫瘤患者的日常診療工作和對患者的延續治療結合在一起，從而進一步的提高醫療質量和改善醫療技術水平。

2 人力資源系統的建設

隨訪工作的開展，需要人力資源的保障。人力資源系統的建設，就是圍繞實現醫院病人隨訪工作的目標和任務而進行的一系列人力資源的整合、開發和利用。

2.1 組織領導隊伍

成立醫院隨訪工作領導小組，負責全院隨訪工作規劃的制定、組織實施、督促指導和檢查落實。隨訪領導小組可由一名醫院行政副院長、醫務部主任和各臨床相關科室主任或專家組成，定期開展隨訪領導工作會議，負責主持隨訪的日常工作及需要做出的相關決策。

2.2 協作隊伍

負責配合、協助隨訪活動的有效開展。醫院各相關臨床科室應設置一名專業隨訪人員，負責本科室門診及出院病人信息的記錄及隨訪卡的建立工作，按時把病人的詳細資料和隨訪卡交到隨訪室。專業隨訪人員應具有本領域豐富的理論知識和臨床經驗，為不同病情的患者制定隨訪或復診時間，并負責及時安置復診的門診或住院病人。

醫院病案統計室負責腫瘤病人隨訪信息的整理和存檔，把每個病人的隨訪卡與病人的病歷一起歸檔保存，定期對某種疾病患者的資料進行統計分析和信息反饋，從而進一步的指導隨訪活動的開展及臨床和科研工作的實施。

2.3 工作隊伍

成立醫院隨訪專職機構——隨訪工作室，隨訪室至少應配備3名專職隨訪員和1名計算機錄入人員。專職隨訪員負責具體聯系隨訪患者，將隨訪結果記錄在隨訪卡及隨訪記錄單上，并定期上交至病案室歸檔。計算機錄入人員應具備熟練的計算機操作技能和信息管理技術，把每次隨訪的結果錄入計算機中保存，且按時通告專職隨訪人員進行隨訪。

3 物質資源系統的建設

物質資源和相關設施的配備是隨訪工作得以順利完成的基本保障，是提高醫院隨訪工作效率的必要條件。

3.1 隨訪工作卡的設計及內容

隨訪工作卡的項目應反映出隨訪內容的完整性與真實性，并能為腫瘤患者的進一步治療和醫院研究提供有效而可靠的數據。其內容包括：患者的一般資料(如姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、診斷、治療方案等)和隨訪日期、死亡日期、死亡原因、隨診簡記以及距離出院年限等項目。此外，為了更加詳細、準確、認真地記錄隨訪過程，在隨訪卡后可設計附著“隨訪記錄單”，為臨床醫護提供完整的病例記錄資料，可及時總結治療效果、失敗原因，為醫療和科研提供可靠依據。

3.2 計算機網絡化軟件的開發及應用

在信息現代化的今天，除了在隨訪工作室中配備電話、傳真及電腦等隨訪工具外，計算機網絡化軟件的建設是促進隨訪管理科學化、規范化、系統化的必然手段。計算機網絡化的應用是通過對隨訪資料進行電子化處理，來實現隨訪資料的網絡化查詢、任意條件統計的功能，做到網絡信息共享，為臨床、科研、教學的發展奠定基礎[3]。通過隨訪管理系統，可根據病案首頁的資料，定期進行檢索，將每個病人的具體隨訪日期顯示出來并打印，保證了在間隔期間隨訪數據的準確性和完整性。此外，通過系統可調閱病人的治療信息和隨訪歷史，更能詳細了解情況，有利于與病人的溝通和進一步治療。

3.3 隨訪語音服務系統、網絡咨詢平臺的建設

隨訪語音服務及網絡咨詢平臺的建立，讓隨訪工作架起一座醫患的橋梁。患者可以通過電話或上網的方式咨詢腫瘤相關疾病的預防、治療、康復和保健等問題，并能與專職隨訪員或專家進行心理上的溝通和交流，保證隨訪工作的可持續性，提高患者的隨訪率和復診率。充分利用通訊、網絡的即時性強、流動性強、互動性強的特點, 挖掘網絡資源, 發揮隨訪工作對臨床科研工作的作用, 為醫學研究事業做出貢獻。同時，建立各種腫瘤治療的專家庫，方便隨訪人員查閱，能更加準確地回答患者及家屬的咨詢，從而貼近了醫患間的距離，返院就診率升高。

4 隨訪機制的建設和完善

4.1 隨訪制度的建設

隨訪制度的建立是醫院隨訪工作得以順利進行的重要保障。良好的工作制度，可以減少勞動時間、提高工作效率，達到事半功倍的效果。醫院領導及隨訪工作的主要負責人，應多方聽取意見，認真了解隨訪工作中存在的問題，制定隨訪流程，及時修改和不斷完善隨訪制度。廣大醫護及隨訪工作人員應嚴格遵守隨訪的規章制度，明確自己的崗位職責，全心全意為病人服務。

4.2 隨訪的方式及方法

隨訪的方式主要分為常規隨訪和科研專題隨訪兩種，常規隨訪即是醫院日常的工作隨訪；科研專題隨訪則是根據科研工作需要而采取的定向隨訪，對科研立項、選題進行跟蹤隨訪，在指定時間內對某一單病種集中進行一次性隨訪的過程。目前國內外常用的隨訪方法主要有：門診隨訪、電話隨訪、信件（電子郵件）隨訪、家訪、委托當地機構(或醫療組織)代為隨訪等方法，應根據醫院自身的條件、當地的實際情況以及病人的具體情況采取最佳的方法進行隨訪，以經濟、方便、可及為原則。

4.3 隨訪的內容和時間

隨訪的內容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指導病人如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處置意見等專業技術性指導，同時也包括與患者的交流、解答患者所提出的與腫瘤疾病相關的問題。隨訪時間應根據病人病情和治療需要而定，對可能出現腫瘤復發、轉移、合并癥和第二腫瘤的時間進行估計并做出合理的安排。如果病情嚴重，惡性程度高，復發轉移快，隨訪時間2～3周一次。一般病人出院后前3 年每3 月一次，4年～5 年以后每半年一次，10 年以后1 年一次。還可以根據臨床的特殊需求及科研課題的需要進行不定期、擴大臨床以外范圍的隨訪，比如流行病學的調查隨訪，腫瘤早期防治的調查隨訪等[4]。

4.4 隨訪人員綜合素質的提高

隨訪人員本身對隨訪工作的思想意識，重要程度認識以及業務水平直接影響著隨訪工作的質量。醫院應定期組織隨訪人員培訓，內容包括隨訪工作知識、醫學專業知識、腫瘤專科知識、計算機知識、心理學和其他相關知識，將其自身綜合素質運用到隨訪工作中去，與患者建立長期穩定的聯系，提高腫瘤患者的隨訪率。

5 隨訪信息的儲存、利用和反饋

隨訪信息是腫瘤患者重要的病情資料，對臨床治療和科研提供了重要的價值，是醫院寶貴的資源財富。醫院應利用現代化的信息管理技術，大力開發計算機病案隨訪管理軟件，運用安全、簡便和快捷的隨訪信息系統，實現豐富的查詢及完善的統計分析功能，使病案隨訪不僅用于檢索, 而且服務于醫院管理、科研考核，提高病案資料的利用價值，最終實現醫院信息資源共享的最大化。

隨訪信息的反饋是指將隨訪患者所獲取的原始資料和相關信息進行歸納、分類和統計，是對醫院以醫療為中心的各種活動的信息反饋和總結。因此，它是一種事后控制，是一種糾偏行為，也是一個信息傳遞過程，對促進醫院全面建設和整體提高具有重要意義，也是醫院管理不可偏廢和不可忽視的一個重要方面[5]。

隨著時代的進步，改革的不斷深化，現今對腫瘤隨訪工作有了新外延、新理念、新方法，對醫院開展醫療、教學、科研都有十分重要的作用。我們要及時接受這些新理念，采用新方法，更好地為廣大患者服務[6]。然而，隨訪工作不是在短期內就能取得一定成效的工作，目前醫院隨訪體系中還存在著許多不足之處，有待于在今后的工作中不斷加強和完善。

[1]尹 燕,高佩明.腫瘤病案的隨訪[J].現代醫院管理,2008,2(23）:42-43.

[2]張麗彬,梁彬影,喻 瑛.腫瘤醫院隨訪工作的一點思考[J].中國病案,2007,8（3）:13-14.

[3]崔 勇,王淑華.惡性腫瘤患者的隨訪[J].中國病案,2006,7:89-90.

[4]廖傳桂,何世玉.腫瘤專科醫院惡性腫瘤病人的隨訪特點[J].職業衛生與病傷,2003,18（1）:77.

[5]邱淑萍,劉 英.腫瘤患者術后隨訪制度的建立及管理[J].現代醫藥衛生,2006,22（13）:2058.

[6]邢國慶,賀曉慧,榮光偉,等.簡述腫瘤醫院的病案隨訪[J].中國病案,2006,7（2）:16-17.