青年乳腺癌的早期診斷及綜合治療

劉小敏，孫利國，支珍，康孝賢

（定西市人民醫院，甘肅定西743000）

青年乳腺癌的早期診斷及綜合治療

劉小敏，孫利國，支珍，康孝賢

（定西市人民醫院，甘肅定西743000）

目的 探討青年乳腺癌的早期診斷、綜合治療及保乳治療的可行性與效果。方法 對14例青年乳腺癌患者行手術治療，選擇性保乳手術4例，Ⅱ期以上行CMF或CAF方案化療，部分患者給予放療，雌、孕激素受體陽性者給予三苯氧胺（TAM）治療。結果 隨訪4～10年，中位生存期5.8年。無術后局部復發，3年生存率為100.0%，5年生存率為77.8%。結論 青年乳腺癌早期診斷非常重要，選擇性行保乳治療具有可行性，滿足了患者的精神和生理需要，綜合治療可提高患者5年生存率。

青年；乳腺癌；早期診斷；綜合治療

乳腺癌是一種嚴重危害女性健康的疾患，發病率逐年上升，我國乳腺癌高發年齡是40～50歲，近年趨于年輕化。青年乳腺癌（≤35歲）臨床上較為少見，我院自1998年以來，先后收治青年乳腺癌14例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者均為女性，年齡23～35歲，平均30.5歲。腫塊均為單發，位于左乳9例（64.3%），右乳5例（35.7%）。臨床分期（按1987年AJCC/UICC的TNM分期標準）：Ⅰ期3例（21.4%），ⅡA期6例（42.9%），ⅡB期3例（21.4%），Ⅲ期2例（14.3%）。腫塊切除活檢經病理證實6例，術中冰凍切片檢查證實8例。術后病理診斷：單純癌3例，浸潤性導管癌7例，導管內癌2例，髓樣癌1例，乳頭狀癌1例。9例腋清掃者淋巴結清除數4～18枚，平均9.5枚。有腋淋巴結轉移者6例，其中陽性淋巴結少于5枚者3例，5枚以上者3例；腋淋巴結陰性8例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方式 對4例乳房較豐滿、I期ⅡA期，腋窩未觸及腫大淋巴結患者行保乳手術。腫瘤位于乳房外側，行乳房外側弧形切口，切除腫瘤及皮膚、瘤周組織（切緣距瘤緣≥1 cm）并清掃腋窩淋巴結；腫瘤位于乳房內側，行2個放射狀或弧形切口（約7～8 cm），切除腫瘤及皮膚、瘤周組織(切緣距瘤緣≥1 cm)，另行腋前線縱切口清掃腋窩淋巴結。余10例行常規乳腺癌改良根治術。

1.2.2 輔助治療 本組除1例術后拒絕任何輔助治療外，2例腫塊≤1cm，腋窩淋巴結陰性未行輔助治療；5例于術后1個月左右開始放療，總劑量40～60 Gy（照射全乳、腋區、鎖骨下區、內乳區及胸壁）。腋淋巴結陽性者，術后12～14天始給予CMF或CAF方案化療4～6個周期。免疫組化檢測激素受體（ER）和孕激素受體（PR）陽性者，術后7天始給予三苯氧胺（TAM）口服1～3年。

2 結果

2.1 生存率

隨訪本組全部病例，時間4～10年，中位生存期5.8年。隨訪滿3年者12例，3年生存率為100.0%（12/12）；滿5年者9例，5年生存率為77.8%（7/9）。

2.2 乳房美容效果

4例保乳手術中，3例雙乳大致對稱，雙乳頭水平差距≤2 cm，外形基本正常或略小于對側，手感略差，皮膚顏色變深或發亮為一般；1例雙乳明顯不對稱，雙乳頭水平差距＞3 cm，外觀變形或較對側明顯縮小，手感差。

青年乳腺癌生物學行為不同于年長婦女，預后仍存在爭議[1～4]。青年乳腺癌（≤35歲）約占乳腺癌總數的15%～25%[5]，Goldhirsch A[6]指出青年乳腺癌腫瘤具有分期晚，核分裂相多，血管淋巴結侵襲比率高等臨床特點。可能與以下原因有關:（1）雌激素水平。青年乳腺癌女性患者卵巢功能旺盛，血液中內源性雌激素含量高,可能是腫瘤惡性程度高、轉移早、預后差的影響因素。（2）細胞分期。腫瘤細胞多處于S期[7]，侵襲性強、易轉移、發展快、預后差。（3）家族史。含有胚系BRCA1、BRCA2、TP53、PTEN突變者，一級親屬患卵巢癌或乳腺癌者屬高危人群，往往較早發生乳腺癌[8]。有研究表明，局限性青年乳腺癌患者5年和10年生存率分別為89%和78%，而出現淋巴轉移患者5年和10年生存率分別為56%和31%，出現遠處轉移患者10年生存率僅為11%[9],說明早期診治可以顯著改善青年乳腺癌預后。

3 早期診斷

青年乳腺癌患者由于其生理特點，早期診斷有一定困難，臨床常用檢查手段包括以下幾種。

3.1 乳腺X線鉬靶攝片

該技術的廣泛應用，使得乳腺原位癌的發現越來越早，預后更好，現已成為檢測乳腺癌的主要手段。早期乳腺癌在鉬靶X線片上的主要特征為微小的鈣化點，可呈線狀或分枝狀，每一簇鈣化灶內的微小鈣化點越多，惡性的可能性越大，可在三維立體定位下作細針穿刺和切除活檢。乳腺攝片的真正意義在于篩選，而作出診斷尚需在準確定位下活檢。

3.2 B型超聲檢查

在乳腺腺體局限性增厚或彌漫性增生，超聲檢查出現低回聲或強弱不等的混雜回聲反射，或呈片狀無明顯邊界的低回聲反射時，應警惕有早期癌變的可能[3]。應用高頻探頭能清楚顯示0.3～0.5cm乳腺微小腫塊的形態，但對內部回聲、邊緣等細微結構分辨較差，采用局部放大法時回聲信號有所丟失，難以診斷其真正回聲表現。因此，B超對微小腫塊的定性診斷往往不是十分確切。彩色多普勒可清楚顯示血流情況，當發生乳腺癌時，可見血管數目增多、走行不規則、血管交織紊亂、動靜脈交通形成[4]、血流速度明顯增快[5]。

3.3 穿刺細胞學及活組織檢查

乳腺為體表器官，腫瘤容易觸及。尤其對鉬靶X線攝片顯示可疑乳腺病灶患者行穿刺到位活檢，可發現原位癌。對乳腺癌原發病灶細針穿刺活檢時進針感覺腫塊質脆，入針和抽吸容易，吸出物較多，呈濃稠肉糊狀，有時為血性。鏡下常表現為：（1）細胞豐富，常布滿涂片；（2）癌細胞單個散在、成群或集成大片，細胞黏附力差，排列紊亂，互相重疊；（3）細胞核明顯增大，大小不一，著色深淺不一，核形不規則，核仁大或多個，常可見核分裂相；（4）胞質較少，有核偏位現象，偶見細胞噬入，即一個新月形細胞抱另一個圓形細胞；（5）無雙極裸核細胞，若有亦很少[10]。術中冰凍快速切片可作出準確診斷，尤其對明確捫及乳腺腫塊者。

3.4 乳腺核素顯像

201TL乳腺顯像對乳腺癌探測具有較高的靈敏度和特異性，除對乳腺纖維瘤有時顯影外，良性腫塊均為陰性，201TL乳腺顯像是一種無創性區分乳腺良、惡性腫瘤的有效方法。

FDG為葡萄糖類似物，其代謝途徑與葡萄糖相似，可以被多種組織細胞和癌細胞攝取，已有研究表明惡性腫瘤與正常組織的葡萄糖代謝率相比明顯增高。因此，用正電子發射計算機斷層（PET）來探測FDG在體內的異常濃聚，可以有效地診斷乳腺癌。

4 綜合治療

乳腺癌治療是以外科手術為主的綜合治療，隨著乳腺癌是一種全身性疾病觀念的確立，以及乳腺癌化療、內分泌、靶向治療藥物的不斷發展，放療成為安全、有效的治療手段，使乳腺癌手術治療方式不斷發生變革，逐步向微創方向發展。

對于病變只局限于乳房局部及區域淋巴結的早期乳腺癌患者，手術是主要的治療手段，可以最大限度地控制病情，防止局部復發。目前日漸成熟的乳腺癌保乳手術可以通過保乳手術及放療使乳腺癌患者達到與根治性手術相同的生存率，同時實現患側乳房復發率低且有良好的美容效果。乳腺癌根治手術全乳切除后，可以做乳房重建。

保乳治療在保證療效的前提下，通過縮小手術切除范圍來減輕患者痛苦，滿足患者精神及生理需求，提高其生存質量。在西方國家，保乳手術已經成為乳腺癌外科治療的主要術式。在我國，近年來該技術也明顯加快了推廣速度。

放療可以消滅同側乳房的殘存病灶，是保乳治療的基礎，它通過合適的放射劑量、精細的定位，使乳房在保持正常外形的同時達到長期局部控制效果。

化療是輔助性的全身治療手段，其主要作用是殺滅局部和區域治療無法解決的亞臨床病灶，提高患者總體生存率。已經行手術切除腫瘤患者，通過手術后的放、化療，可以清除手術中肉眼無法看到的微轉移病灶和殘留病灶，降低腫瘤復發的可能性，延長患者生存時間。

對于暫時不能進行手術的乳腺癌患者，通過合理的放、化療綜合治療，可使腫塊退縮，從而實現手術切除、減少手術創傷的目的。新輔助化療能改善局部進展期乳腺癌患者的長期預后，增加保乳手術的可能性。

乳腺癌是一種全身性疾病，乳腺癌的發生、發展和患者體內的性激素水平有直接關系。無論是作為乳腺癌術后預防復發轉移的輔助治療，還是復發轉移后的解救治療，都在乳腺癌治療中占有十分重要的地位。選擇合理的內分泌治療方案，將有助于提高乳腺癌患者的生存率，改善其生存質量。

內分泌治療和化療相比，毒副反應較輕、較少，患者可長期接受治療，一種內分泌治療藥物失效后，另一種內分泌治療藥物仍可能有效，且治療期間患者的生存質量較高。內分泌治療方式主要有：（1）卵巢去勢；（2）抗雌激素類：包括三苯氧胺、氟維司群等；（3）芳香化酶抑制劑：包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦。

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1671-1246（2011）05-0141-02