“上消化道出血病人的護理”關鍵是出血量的估計

韓亞濤

（臨夏州衛校，甘肅 臨夏 731100）

“上消化道出血病人的護理”關鍵是出血量的估計

韓亞濤

（臨夏州衛校，甘肅 臨夏 731100）

上消化道；護理；出血量

目前，中等衛生職業學校護理專業使用的《內科護理》教材中，“上消化道出血病人的護理”一節對出血量估計內容闡述得比較簡單，而在病情觀察中最主要的就是估計出血量。上消化道出血病人主要表現為嘔血和黑便，血性嘔吐物與血便中分別混有胃內容物和糞便，同時還有部分血液潴留在胃腸道內。因此，筆者認為根據血容量減少導致周圍循環的改變來估計上消化道出血量比觀察嘔血、便血量和次數更為準確。所以，教師在講解此內容時，應對知識點作適當補充。

1 周圍循環改變的觀察

1.1 一般狀況

若上消化道出血量在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環量在1h內即可得到改善，故無自覺癥狀。若出現頭暈、心慌、出冷汗、乏力、口干等癥狀，表示急性失血在400ml以上；若出現暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安癥狀，表示出血量大，失血量至少在1 200 ml以上；若出血仍然繼續，除暈厥外，還有氣短、無尿癥狀，表示急性失血量已達2 000ml以上。

1.2 脈搏

脈搏的改變是判斷失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減，最初的機體代償功能是心率加快，小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內的儲血進入循環，增加回心血量，調整體內有效循環量，以保證心、腎、腦等重要器官的血供。如果失血量過大，機體代償功能不足以維持有效循環血容量，就可能進入休克狀態。所以，當上消化道大量出血時，脈搏細數，每分鐘增至100～120次以上，失血量估計為800～1 600ml；若脈搏捫不清時，估計失血量已達1 600ml以上。

有些上消化道出血病人平臥時脈搏、血壓都接近正常，但處于坐位或半臥位時，脈搏會馬上增快，出現頭暈、出冷汗癥狀，表示失血量大。如果改變體位后無上述癥狀，中心靜脈壓又正常，則可以排除大出血。

1.3 血壓

血壓的變化是估計失血量的又一可靠指標。當急性失血達800ml以上時（占總血量的20%），收縮壓正常或稍升高，脈壓縮小，盡管此時血壓尚正常，但已進入休克早期，應密切觀察血壓的動態改變；當急性失血達800～1 600ml時（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至 9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脈壓小；當急性失血達1 600ml以上時（占總血量的40%），收縮壓可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg）；當出血更嚴重時，血壓可降至零。

部分上消化道出血嚴重的病人，胃腸道內的血液尚未排出體外，僅表現為休克，此時應注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過敏性休克及非消化道內出血（宮外孕或主動脈瘤破裂）導致的休克。若發現腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血。

1.4 血象

可根據血紅蛋白測定、紅細胞計數、血細胞壓積指標估計失血程度。但在急性失血初期，由于血液濃縮及血液重新分布等代償機制作用，上述數值暫無變化。一般需組織液滲入血管內補充血容量，即3～4h后才會出現血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內下降至7g/L以下，表示出血量大，在1 200 ml以上。

1.5 尿素氮

上消化道大出血后數小時尿素氮增高，1～2天達到高峰，3～4天降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進入小腸，含氮產物被吸收。而血容量減少導致腎血流量及腎小球濾過率下降，不僅尿素氮增高，血肌酐亦可同時增高。如果血肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮＞14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1 000ml以上。

2 判斷是否繼續出血

一般認為，每日出血量在5ml以上，大便顏色不變，但隱血試驗為陽性；出血量在50～65ml出現黑便。但臨床上不能單憑血紅蛋白下降或大便柏油樣來判斷是否繼續出血。因為一次出血后，血紅蛋白下降有一定過程。且出血1 000ml后，柏油樣便可持續1～3天，大便隱血可達1周；出血2 000ml，柏油樣便可持續4～5天，大便隱血達2周。所以，病人有下列表現時，就應判定為繼續出血。

（1）反復嘔血，黑便次數及量增多，或排出暗紅甚至鮮紅色血便；（2）胃管抽出物有較多新鮮血；（3）在24h內經積極輸液、輸血仍不能穩定血壓和脈搏，緩解病情，或經迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降；（4）血紅蛋白、紅細胞計數與紅細胞壓積繼續下降，網織細胞計數持續增高；（5）腸鳴音活躍（該指征僅作參考，因腸道內有積血時腸鳴音亦可活躍）。

如果病人自覺癥狀好轉，能安穩入睡而無冷汗及煩躁不安癥狀，脈搏及血壓恢復正常并穩定，則認為出血已減少、減慢甚至停止。

綜上所述，通過講解如何觀察周圍循環的改變和判斷是否繼續出血，使護生能全面、準確地估計上消化道出血量，對理解和掌握本節課內容幫助很大；對于即將步入臨床工作的護生而言，準確估計病人上消化道出血量，有助于做好病情觀察和護理診斷，配合醫生及時實施止血措施，解除病人痛苦，挽救病人生命。

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1671-1246（2011）05-0089-01