廣東省南海鄉村醫生隊伍的現狀與發展建議

老昌輝，韓翠以，邱鴻鐘

（1.廣東省中西醫結合醫院，廣東 廣州 528200；2.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 528400）

2004年國家出臺的《鄉村醫生從業管理條列》規定：“2004年1月1日前持鄉村醫生證書的鄉醫經考核合格后才能注冊為執業鄉醫，2004年后進入村醫療衛生機構從事預防、保健和醫療服務的人員，應當具備執業醫師資格或者執業助理醫師資格”。

筆者對佛山市南海區的村級（社區）醫生隊伍現狀進行了調研，現將相關情況報告如下：

1 農村衛生人才的現狀與存在的問題

1.1 農村衛生人才隊伍現狀

據廣東省 2009年統計，全省各市村級衛生室執業（助理）醫師為6248人，鄉村醫生數達30797人，鄉村醫生相對于執業（助理）醫師數量的龐大，說明目前鄉村醫生仍是廣東農村三級衛生網網底的主體。然而，隨著老一批鄉醫的逐漸退休以及執業（助理）醫師資格的門檻過高，使得鄉村（社區）醫生正日漸減少，鄉醫隊伍年齡老化，年輕醫生補充不足，鄉村醫生隊伍不穩定，無法滿足鄉村（社區）醫療保健的需要。

1.2 南海區農村衛生人才隊伍存在的問題

目前在南海區內社區衛生服務站工作的醫生共有297人，其中持鄉醫執業證的有100余人，其余均具有執業（助理）醫師資格證。表面上看，南海區雖然已經完成了村級執業醫師坐診制度，但隱憂不少，目前鄉村衛生技術人員隊伍主要面臨以下問題：

1.2.1 鄉村醫生數量嚴重短缺

據不完全統計，佛山市南海區鄉村常駐人口達 150多萬人，按照廣東省2005年全省平均水平的每千人1.49個醫生標準，應當配備2200多名醫生，但目前南海區鄉村醫生僅有297人。其中農村衛生人才缺口較大，難以滿足廣大的農村居民衛生需求。

1.2.2 鄉村醫生隊伍流動性大，難以留住人才

鄉村（社區）醫生崗位的應聘率低，無法滿足崗位數量要求，而剛畢業前來應聘的衛生技術人員在取得執業（助理）醫師資格后大多離開鄉村（社區），另謀出路。鎮級醫院對下派社區的醫生實行定期輪換制度，固定在社區衛生站服務的衛生人員不足 20%，本鄉本土人才則更少。鄉村醫生隊伍流動性大，留不住人才的現象制約了農村預防保健網的穩定發展。

1.2.3 輪崗制度不適應鄉村（社區）衛生的現實要求

鄉村（社區）是農村預防保健網網底，承擔著農村居民的日常衛生保健服務，決定了鄉村醫生必須具有較強的實踐能力。目前，社區衛生站醫生主要由鎮級醫院負責下派，而下派對象多為剛畢業不久的年輕醫生，缺乏實踐經驗，結果是既滿足不了農村或社區的醫療保健需求，也不利于剛畢業醫生成長培養。

1.2.4 地區發展不均衡

由于城鄉衛生機構工作，生活條件的巨大差異造成專業人才的分配失衡，我國的城鄉差別非常之大[1]。以南海區鄉村（社區）衛生人力資源現狀而言，發達地區和欠發達地區發展不平衡，中心城區和偏遠地區差異大。在經濟發達的桂城、大瀝等中心城區，醫生人數較多，但在偏遠的九江、丹灶等鎮的農村，社區衛生服務站醫務人員缺乏，有些甚至只有1名醫生坐診。

1.3 問題成因的分析

1.3.1 鄉村醫生的職業特點重在掌握全科技能，而非強調高學歷高職稱

目前縣鄉（鎮）村三級醫療預防保健網分工明確，鄉村醫生的主要職責是向農村居民提供公共衛生服務及一般疾病的診治，承擔最基本、最簡單的醫療服務，而取得執業醫師資格的醫生均希望自己有更好的發展前景，更好的有利于業務發展的平臺，農村（社區）的工作條件簡陋，與個人事業發展的愿景不符合，因此留不住那些想追求高學歷高職稱的人才。

1.3.2 執業門檻過高，排擠了許多有治療經驗的鄉醫

目前取得執業（助理）醫師資格要通過國家統一考試，這對于鄉村醫生來說難度較高，偏重理論，輕于實踐。部分正在從事輔助醫療工作的中專甚至大專學歷的人員也難以順利通過，但以其治療經驗和工作能力則完全可以勝任鄉村（社區）初級醫療預防保健服務。執業門檻過高使得一批有志于從事鄉村醫療事業的鄉醫，被排除在醫生隊伍之外。按照規定，無證行醫要進行處罰，但現實中卻難以操作，因為農村基本衛生保健和公共衛生服務的提供目前仍然依靠這些無證的鄉醫。

1.3.3 穩定和保障政策缺失可能加劇人才流失

鄉村醫生福利待遇不高很大程度上影響了村級醫生的工作積極性和衛生人才隊伍的穩定性。橫向來看，由于鄉村醫生處于三級衛生服務網底的特殊性，加之村醫扎根基層，投入與所得不成比例。從縱向來看，鄉村醫生與鄉鎮衛生院衛技人員的業務收入相比，也是比較低的[2]。鄉村醫生隊伍由于其報酬得不到合理的解決而處于不穩定的狀態中[3]。一方面在崗下派的醫生往往以“熬時間”的心態對待基層衛生服務工作，總是想早日離開基層。另一方面，大多數的鄉村衛生服務人員在取得執業（助理）醫師資格后，又總會想方設法進入更高一級的醫療機構工作，以期獲取更高的報酬和更穩定的社會保障。

2 關于穩定鄉醫隊伍的建議

近年來國家和各省市都針對進一步加強村級醫療隊伍建設和提高服務能力提出了一系列辦法，包括支持和鼓勵大中專畢業生到村級衛生室工作，選拔優秀醫生下基層坐診，并與職稱晉升相掛鉤等，而所有這些措施均基于持有執業（助理）醫師資格的前提。農村醫療衛生人才缺乏問題總體來看一直未能得到有效的改善。結合南海區基層的實踐，筆者認為，如果想要解決好目前的問題，必需著眼現實，反思現行的衛生管理體制和運行機制，其中，國家實行的執業醫師考試制度相對于鄉村醫生要求標準過高，不適應農村實際，可作為改革的重點。

就現階段國情來看，建議從改革完善《執業醫師管理法》和《鄉村醫生從業管理條列》著手，降低注冊準入門檻，構建地方鄉醫制度——可在執業醫師和助理執業醫師資格基礎上，增設鄉村醫生執業資格制度，鄉村醫生資格執業證的考試、頒證和管理由地方負責。同時，完善農村衛生人才培訓體系，切實提高鄉醫的醫療技術水平。

2.1 降低鄉村醫生執業門檻，擴大鄉醫隊伍

建議可在一些地區進行試點，賦予地方對鄉村醫生的管理權限，構建地方鄉醫制度，適當降低鄉醫執業門檻。允許具有中等以上醫學專業學歷的人員，或經培訓達到中等醫學專業水平的其他人員，參加市（區、縣）衛生行政主管部門組織的相關預防、保健和一般醫療服務基本知識的培訓，經考試合格，就可以向所在地市（區、縣）衛生行政主管部門申請鄉村醫生執業注冊，獲取《地方鄉村醫生執業證書》，進入鄉村醫療機構執業。

2.2 收編民間醫生，加強規范管理

對具備一定治療經驗的民間醫生，經培訓后如能達到鄉村醫生執業水平要求，也可納入鄉村醫生隊伍。對有一技之長的世傳?？漆t生，可以聘請其為鄉鎮衛生院的專才，并對他們進行系統的醫學培訓，達到鄉村醫生執業水平要求后也可以成為村級醫生。

2.3 建立和完善地方鄉醫制度，實行嚴格規范管理

一是要與基層醫療站的職能定位相適應，規定由地方鄉村執業的村醫療衛生機構登記的診療科目僅為“預防保健”，執業具體范圍僅限于“開展健康教育、預防、保健、康復和一般醫療服務”。二是限定地方鄉醫的行醫地域范圍，已取得地方鄉村醫師執業資格證者只能在當地鄉村執業。如要改變執業的地域范圍，需要經過所在地市（區、縣）衛生行政主管部門審批。三是要建立和完善地方鄉村醫生監管機制，禁止地方鄉醫超范圍行醫，對于違反規定的，實行嚴厲的處罰，同時嚴厲打擊無證行醫行為。

2.4 強化教育培訓，提高地方鄉醫的業務水平

教育培訓是提高鄉村醫生衛生技術水平的基礎工程。在新隊伍尚未形成和規范化的過渡時期，作為承前啟后力量對他們進行在崗培訓、深化繼續教育十分必要；在知識大爆炸的信息時代終身教育尤顯重要[4]。要針對實際情況，改變鄉村醫生培養模式，強化繼續醫學教育制度。一是采用定向培養模式，培養本土化的鄉村醫生。地方政府可安排專項資金委托中等衛校或高等醫學院定向為農村培養社區醫生或全科醫生。二是要加強在職鄉村醫生的全科醫學教育，并把鄉村醫生的職稱評定納入全科醫師系列?？梢酝ㄟ^函授或遠程教學招收具有中專學歷或具有中專水平的在崗醫生，采取適合他們的教學方式，分階段完成學業，達到大專及更高層次學歷水平。三是建立培訓進修制度，加強臨床技能培訓。通過傳、幫、帶，加強鄉村醫生人才培養，提高對農村常見病、多發病診療水平，為群眾就近提供質優、價廉、便捷的醫療衛生服務。

2.5 完善配套激勵措施，穩定和留住鄉村醫療人才

政府要加大對農村衛生事業的投入，尤其是對偏遠地區的鄉村醫生實行財政補貼制度。其一，對于條件成熟的地方，要改革“多看病、多賣藥、多掙錢”的經濟分配方案, 切實提高鄉醫待遇，實行村級醫生工資由政府補助解決。其二，建立和完善鄉村醫生的養老保險和醫療保障制度，解決病有所依，老有所養等實際問題，消除鄉村醫生的后顧之憂，使他們安心從事村級醫療預防工作。其三，對參加培訓的鄉村醫生，政府也給予適當的經濟補助，解決鄉村醫生實際困難，合理解決他們的工學矛盾，為偏遠地區的村級衛生站、所注入發展的活力。

[1]徐恒秋.對加強農村衛生人才隊伍建設的幾點思考[J].中國農村衛生事業管理,2008,28(2):85-86.

[2]史甲奇,賈紅英.我國鄉村醫生養老保障現狀及對策[J].醫學與社會，2010,23（1）：35-37.

[3]陳 政,王 穎.我國鄉村醫生隊伍的產生發展和現狀[J].中國初級衛生保健，2009,23（9）：1-3.

[4]梁憶非.對我國農村衛生人才隊伍現狀分析及對策[J].中國農村衛生事業管理,2008,28（10）：755-757.