99mTc-MIBI親腫瘤顯像鑒別甲狀腺結節良惡性的臨床價值

胡 疏 韋 偉 尹為華 高 宙 陳 清 孫 雯 樊 蓉 賈少微

⒈ 北京大學深圳醫院核醫學科，2.甲狀腺乳腺外科，3.病理科廣東 深圳 518036

甲狀腺結節良惡性的判斷是臨床選擇治療的關鍵，采用無創的檢查方法明確結節的定位及良惡性質一直是臨床醫生及研究人員努力追求的目標[1]。99m锝-甲氧基異丁基異腈(technetium-99m methoxyisobutylisonitrile，99mTc-MIBI)親腫瘤顯像是一種簡便、安全、無創的方法，目前已得到廣泛的應用，但各家評價尚不一致。本研究對492例已行甲狀腺99mTc-MIBI顯像且經手術病理確診的甲狀腺結節患者進行分析，以探討該方法對甲狀腺結節良、惡性鑒別的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003年1月至2010年12月本院住院或門診就診患者492例，其中男性108例，女性384例，年齡7-85歲，平均41.5±12.1歲；以上患者多為甲狀腺單個結節，少數為2-3個結節，共計529個結節。以同日法進行甲狀腺99mTcO4-顯像及99mTc-MIBI雙時相顯像。以上患者其后均行手術治療及病理檢查。

1.2 顯像劑和顯像儀器99mTcO4-及99mTc-MIBI均由廣州市原子高科同位素醫藥有限公司提供，顯像儀器為德國Siemens ECAM ICON雙探頭SPECT儀，探頭配置低能通用型準直器。

1.3 顯像方法99mTc-MIBI雙時相顯像：經肘靜脈注射99mTc-MIBI，放射性活度925MBq(25mci)，分別于注射后5min及60min進行頸部平面顯像，頸部充分伸展，以充分暴露甲狀腺，能峰140Kev，窗寬15%，矩陣256×256，放大倍數3.2，每幀采集3分鐘。

99mTcO4-顯像：于99mTc-MIBI顯像結束后3小時，經肘靜脈注射99mTcO4-，放射性活度222MBq(6mci)，于注射后30min進行頸部平面顯像，方法同前。

1.4 影像分析 2名核醫學科副主任以上職稱醫師共同閱片，99mTcO4-顯像結節部位放射性分布低于、等于、高于周圍正常甲狀腺組織，分別判定為冷結節、溫結節、熱結節。將99mTc-MIBI顯像與99mTcO4-顯像比較，觀察99mTcO4-顯像結節部位是否存在異常99mTc-MIBI攝取。若結節部位攝取99mTc-MIBI高于其周圍甲狀腺組織，判定為“陽性”；若結節部位攝取99mTc-MIBI并未高于其周圍甲狀腺組織，則判定為“陰性”。

1.5 手術及病理檢查 患者完成甲狀腺放射性核素顯像后，接受擇期甲狀腺結節切除手術，具體術式由甲狀腺外科醫生依據術中冰凍病理報告而確定；術后所切除組織均送病理檢查。

1.6 甲狀腺結節核醫學影像與病理的符合程度分析 以病理報告為金標準，計算甲狀腺99mTc-MIBI親腫瘤顯像對結節良惡性診斷效能。先統計99mTc-MIBI親腫瘤顯像的真陽性、假陽性、假陰性、真陰性，后計算惡性結節的患病率、99mTc-MIBI親腫瘤顯像敏感度、特異度、假陽性率、假陰性率、準確度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比等指標[2]。

表1 99mTc-MIBI甲狀腺親腫瘤顯像的結果

2 結 果

2.1 甲狀腺結節類別99mTcO4-顯像所示冷結節499個，溫結節13個，熱結節17個，共計529個結節；其中99mTc-MIBI顯像陽性結節149個，陰性結節380個；病理報告惡性結節116個，良性結節413個。

2.2 四格表的運算 以病理報告為金標準，統計99mTc-MIBI甲狀腺顯像的真陽性、假陽性、假陰性及真陰性結節數見表1。

根據表1計算出甲狀腺惡性結節患病率為21.93 %，99mTc-MIBI親腫瘤顯像的敏感度為60.35% ，特異度80.88%，準確度76.37%，假陽性率19.13%，假陰性率39.66%，陽性預測值46.98%，陰性預測值85.65%，陽性似然比3.15，陰性似然比0.49。

3 討論與結論

99mTc-MIBI是99mTc標記的六配位脂肪族異腈類，技繼應用于心肌顯像之后，作為一種非特異性腫瘤陽性顯像劑，1987年Muller首次報道其在分化型甲狀腺癌的肺轉移灶中濃聚[3]。99mTc-MIBI臨床應用瘤譜較廣，與傳統的親腫瘤陽性顯像劑(67Ga-檸檬酸鎵、201TlCl2-氯化鉈)相比，具有優越的物理化學特性，且容易制備、價格相對低廉、使用方便、不受含碘食物及甲狀腺激素類藥物的影響、圖像質量高，已得到廣泛應用[4-6]。隨著研究的深入，有關其對甲狀腺良、惡性結節鑒別的價值，近年來學者們爭議不斷[7-9]。

由于不同級別的醫療單位，患者來源和集中程度不一致，因此患病率可以有很大差別，加之所研究病例數的差別，導致不同醫療單位中99mTc-MIBI親腫瘤顯像作為甲狀腺結節良惡性鑒別診斷試驗的敏感度、特異度、準確度及陰、陽性預測值與似然比均可有很大差異[2]。本研究中99mTc-MIBI顯像診斷甲狀腺良、惡性結節的敏感度、特異度和準確率低于多家報道，尤其是敏感度不高，并有不低的假陽性率和假陰性率，但是陽性似然比（真陽性率/假陽性率）較高，陰性似然比（假陰性率/真陰性率）較低，這是值得肯定的。進一步的分析發現，79個假陽性結節中，病理報告為結節性甲狀腺腫的有46個，腺瘤30個，炎癥3個。這些良性病灶可能血流灌注較為豐富、代謝較為活躍，以及細胞中的線粒體及其膜電位勢對99mTc-MIBI有較多攝取，因此99mTc-MIBI在這些組織細胞中濃集而表現為陽性。46個假陰性結節中，病理報告為乳頭狀癌的有35個，微小癌有10個，髓樣癌有1個。鑒于SPECT的分辨率，這些惡性病變中的微小癌是難以被探測到的，其余漏診的36個惡性結節攝取99mTc-MIBI并未高于其周圍正常甲狀腺組織，可能該處腫瘤細胞對99mTc-MIBI的清除能力強于攝取能力，這或許與其多藥耐藥基因的高表達有關，而MIBI恰是多藥耐藥基因編碼產物P-糖蛋白（P-gp）的作用底物之一[10]。

本研究的敏感度較低、假陰性率較高，陽性預測值偏低，可能還與納入本研究時間段來我院就診的甲狀腺結節惡性患病率高以及99mTc-MIBI親腫瘤顯像片判讀標準過嚴有關，仍需進一步深入分析，并考慮采用半定量指標分析，比如勾畫感興趣區，計算單位像素腫瘤組織與非腫瘤組織放射性計數之比，以及計算MIBI洗脫指數來綜合判斷結節性質。

隨著正電子發射計算機斷層顯像(PET/CT)技術的發展，18-氟化去氧葡萄糖(FDG)等正電子藥物對甲狀腺癌的探測和隨訪優勢日漸凸顯，99mTc-MIBI親腫瘤顯像的診斷價值似乎更具爭議性[11-13]。但是，畢竟前者的檢查費用高昂，為后者的十余倍，且PET/CT顯像儀器尚較稀少，顯像劑的獲得也較不易，顯像前準備稍嫌復雜，因此在相當長時期內無法普及。而以99mTc-MIBI為代表的親腫瘤顯像劑，盡管單獨使用進行診斷的價值有限，但作為擁有功能顯像優勢的核醫學檢查，能為臨床醫師提供一定的診斷信息作為制定治療計劃的參考；尤其當顯像結果為陽性時，可提醒臨床醫生予以重視，積極采取相應診療方案。此外，還可考慮結合擁有形態學檢查優勢的無創性影像學檢查，如彩色多普勒超聲、CT、MRI等，以優勢互補、綜合判斷，提高甲狀腺結節診斷的敏感度、特異度、準確度并減低其假陽性率和假陰性率，并最終為臨床診療提供重要的依據[14-16]。

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