妊娠晚期胎死宮內與孕婦體位及持續時間相關性分析*

劉 萍 王云霞 杜明玉 陳子江

深圳市福田區婦幼保健院婦產科，廣東 深圳 518045

隨著圍產醫學的發展，圍產兒死亡率明顯減低。但仍存在一些盲點 致使圍產兒死亡率的下降欠滿意，在圍產兒死亡構成比中，胎兒宮內死亡占大多數。本文對我院近五年因胎死宮內在我院住院引產的病例進行回顧性分析。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2004年1月-2008年12月在我院產科因孕晚期胎死宮內住院引產病例66例，孕28周-43周, 平均32士6.22周。孕婦年齡16-42歲,平均24.36土5.98歲。經產婦59例, 初產婦7例,(雙胎兒均死亡2例)。孕婦職業工廠工人5例,無業48例,職員1例,個體戶12例。孕婦文化程度大學1例, 高中6例,初中37例,小學21例,文盲1例。同期分娩總數13508人,圍產兒死亡76例,其中孕晚期胎死宮內66例，占同期分娩總數0.489%，占圍產兒死亡總數86.84%。

1.2 方法 根據2004一2008年《深圳市福田區婦幼保健院產科接產月報表》、《深圳市福田區婦幼保健院圍產兒死亡評審報告》，篩選妊娠28周以后宮內死胎, 將其死亡原因分類, 對發生胎兒死亡的相關因素, 如胎兒畸形、臍帶因素、胎盤因素、過期妊娠、重度子癇前期、內科疾病、原因不明等,采用x2檢驗,進行統計學處理。

表1 胎兒宮內死亡原因分類（例）

表2 胎兒宮內死亡與孕婦體位及持續時間（例）

2 結 果

2.1 胎兒死亡原因分類 胎兒死亡原因分類見下表1。其中胎兒神經管畸形7例, 內臟畸形3例（梅毒兒1例）。臍帶因素臍帶纏繞6例, 脫垂2例, 扭轉、打結9例。胎盤因素胎盤早剝1例, 前置胎盤1例。重度子癇前期3例，子宮破裂1例。妊娠合并糖尿病1例，原因不明者31例。

2.2 胎兒死亡與孕婦體位的相關性 在66例死胎中，原因不明者31例（因產婦及家屬拒絕尸檢），占死胎總數的46.97%，追問病史，除外10例胎兒畸形因素，其中5例孕婦在胎死宮內前有長時間持續坐位經歷，分別約6-10小時(去除用餐及二便時間)，占死胎總數的7.58%，包括臍帶因素、胎盤因素及合并重度子癇前期者也分別有3、2、1例與孕婦坐位有一定關系(見表2)。孕婦坐位持續時間在8小時以上與4小時以內相比，胎死宮內的發生率明顯增加，差異有顯著性，P≤0.01。

3 討 論

晚期妊娠是孕婦及胎兒的一段非常重要時期。保護母體及胎兒使其順利過度到分娩期，是臨床及保健醫師的重要職責。由于妊娠使孕婦身體的許多系統發生了變化。孕婦在妊娠的短暫時期,為了適應胎兒生長發育的需要,在解剖、生理以及生化方面發生一系列的變化。其中以心血管系統變化最大，主要表現為心排出量增加［1］。心排出量又與孕婦體位有極大關系。孕晚期孕婦體位由仰臥位至側臥位時,心排出量約增加22%; 從坐位改變至站立時,心排出量下降至與非妊娠期相同［2］。上述資料說明孕婦體位對心排出量有影響,這主要與妊娠子宮對下腔靜脈壓迫,使血液回流受阻,回心血量減少,使心排出量減少有關［3］。孕婦體位對動脈壓亦有影響,坐位高于臥位,孕晚期隨胎兒的迅速發育增大, 子宮體積及重量也明顯增大,仰臥時,巨大子宮壓于下腔靜脈,使下半身血液回流驟減而導致心排出量明顯減少, 10%的孕婦可發生動脈性低血壓及昏厥,此即妊娠期仰臥位低血壓綜合征［4］。而孕婦坐位時因可造成下肢靜脈壓增高，靜脈回流受阻，也可造成回心血量的減少，尤其是長時間坐位時，從而導致胎盤供血不足；仰臥位對孕婦的不利影響已經非常明確，但坐位尤其是長時間的坐位對孕婦及胎兒的不利影響，尚未引起足夠的重視，尤其是隨著電腦的普及及職業家庭婦女的增多，坐位問題是產科醫師值得探討和重視的課題。在臨床回顧性調查孕晚期胎死宮內的病例中，本文發現66例死胎中有15例與孕婦長時間座位有一定相關性，其中持續8小時及以上者10例，4例乘坐長途汽車達14小時，6例玩牌、玩網絡游戲持續8小時以上，其中1例孕32周，中央性前置胎盤孕婦持續玩麻將牌近48小時，因失血性休克、胎死宮內入院手術，另1例孕34周，重度子癇前期患者玩麻將牌近16小時致胎盤早剝、子宮胎盤卒中、胎死宮內入院急診手術。

本文發現，孕晚期胎死宮內者，大多為流動人口以及文化程度低的家庭婦女，缺乏孕期的保健知識。另根據門診產前檢查統計，因長時間座位（多為玩電腦游戲、麻將牌）而導致胎動異常，胎心監護異常的孕婦也明顯增多，因此，要加強圍產保健與健康教育。尤其要加強對流動人口孕產婦的系統管理,加強孕期保健，做到早建卡、定期檢查,并利用孕婦學校,正確指導孕婦自計胎動等自我檢測能力，及時發現胎動異常并及時就診］。同時對有條件的孕婦利用現代技術, 加強胎兒監護及超聲檢查，以檢測胎兒宮內狀況 并可評價胎兒的生命和功能。指導孕婦在日常生活中，采取適宜的體位及時間，尤其是孕晚期以取左側臥位為宜, 以減輕右旋子宮對下腔靜脈的壓迫, 改善子宮一胎盤血液循環［6］，同時建議坐位持續時間不宜超過4小時，以利于母胎健康。

死胎的發生是多項因素作用的結果，例如胎兒自身因素、環境因素、孕婦的健康狀況、文化程度及職業等，本文主要分析孕晚期胎死宮內與孕婦體位及持續時間的相關性，認為孕婦長時間坐位尤其是超過8小時以上者，導致胎死宮內的比例明顯增加。對于孕晚期特別是妊娠34周后孕婦采取不同體位及持續時間，如采取坐位、站位、左側臥位及自由體位，并分別于各種體位持續的2小時、4小時、6小時及8小時以上時間段進行遠程胎兒電子監護以了解其對宮內胎兒的影響，將是我們下一步研究的課題。

1.范玲，吳連芳. 妊娠期各重要系統的生理變化，中國實用婦科與產科雜志[J].2004；6（20）：341-342.

2.曲陸榮，天野完，田島正博. 孕婦體位變換對母兒循環的影響[J]. 中華婦產科雜志，1994；29（10）：589-591.

3.Lunningham FG, Gant NF ,Lereno KJ ,et al. Williams Obstetrics.21st ed. 影印版[M]. 北京:科學出版社,2002. 169-178.

4.Clark SL ,Cotton DB ,Lee W,et al. Lentral hemodynamic assess-ment of normal term pregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol,1989. 1612-1439.

5.曹輝娟，裴麗，曾小華，等. 孕晚期胎兒死亡相關性分析與健康教育[J]. 現代臨床護理，2002.1（2）11-14.

6.胡月玲. 體位對胎心監護中NST的影響[J]. HANGZHOU SCI & TECH，2008；28.