腹部超聲對肝豆狀核變性的診斷價值

張舒眉 黃春旺

廣州市第八人民醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510060

肝豆狀核變性(hepatolenticular degeneration，HLD)又名Wilson病(Wilson's disease，WD)，是一種常染色體隱性遺傳銅代謝障礙疾病，由于銅藍蛋白合成障礙及膽汁中銅的排泄受限，過量的銅不能排出體外而在肝、腦、角膜等組織臟器中沉積，繼而出現不同程度的肝損害、神經／精神癥狀、角膜K-F環(huán)(Kayser-Fleischer ring)等臨床表現[1]。該病患者早期癥狀復雜多樣，極易被誤診為其他疾病[2]，早期診斷和及時、合理的治療具有明確的臨床意義。現回顧性分析我院2004年8月至2010年12月診治的41例WD患者的肝臟、膽囊、脾臟等聲像圖資料，以探討超聲檢查對HLD的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組41例HLD患者均以肝臟損害癥狀為首發(fā)，均符合Sternlieb診斷標準[3]。男性19例，女性22例，起病年齡3～43歲，平均18.9±5. 3歲，其中年齡3～20歲26例，陽性家族史2例。多隱襲起病，以身目黃染、腹脹、納差、乏力等肝臟功能受損表現為首發(fā)癥狀，部分以無癥狀肝功能異常為表現，本組中2例并發(fā)胡言亂語、構音困難等神經系統(tǒng)癥狀。41例均行肝膽系超聲檢查。

圖1 肝體積增大，肝實質回聲增強、增粗，呈“光點閃爍征”；膽囊壁增厚并膽汁淤積。圖2 肝包膜不光滑，肝實質回聲強弱不等，呈顆粒狀高回聲結節(jié)改變。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ 5和LOGIQ9和PHLIPS HD11彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3-5MHz。患者禁食8-12h，常規(guī)檢查肝臟和脾臟的大小、形態(tài)、內部回聲，膽囊壁厚度，門靜脈、脾靜脈主干內徑，以及有無腹水。根據聲像圖特征進行分型并采集圖片。

1.3 超聲正常表現及異常指征

1.3.1 肝臟正常表現為：肝右葉斜徑＜14.0cm，肝包膜光滑，內部回聲細小，分布均勻。

表1 肝臟不同聲像類型合并其他異常改變的發(fā)生率

1.3.2 脾臟正常表現為：厚度男＜4.0cm，女＜3.5cm，長徑＜12.0cm。內部為低回聲，分布均勻。

1.3.3 膽囊壁正常表現為：膽囊大小：長≤9cm，寬≤3am、囊壁光滑、壁厚≤3mm、囊內膽汁透聲可；膽囊異常標準：膽囊大小：長＞9cm或寬＞3cm、囊壁毛糙或雙邊影、壁厚＞3mm、膽囊息肉樣病變、膽囊壁膽固醇結晶、膽囊結石、膽泥團形成，凡聲像圖符合其一即可視為膽囊異常。

1.3.4 門靜脈主干內徑正常＜1.3cm，脾靜脈內徑正常＜1.0cm。

3.5 腹水可在肝包膜周圍、肝腎隱窩、腸間或膀胱周圍探及液性無回聲區(qū)。

2 結 果

2.1 肝臟聲像圖改變 41例患者都有不同程度的肝實質異常聲像改變，根據肝實質回聲特點，分型如下：（1）脂肪變型5例，類似脂肪肝聲像，肝臟體積稍增大，肝實質回聲增強、細密，由淺至深回聲強度衰減；部分回聲改變不均勻，呈散在分布的類圓形的低回聲的正常肝組織或高回聲的脂肪浸潤區(qū)，彌漫于整個肝臟，且大小范圍及間隔都相似，部分類似轉移性肝癌或結節(jié)性肝硬化超聲改變，但臨床癥狀輕微。彌漫分布的結節(jié)狀強回聲光斑或彌漫增強的高回聲中散在低回聲結節(jié)樣改變。肝內管系結構走行尚清晰自然，彩色多普勒血流顯像肝內血流分布無明顯異常。（2）回聲增粗型17例，肝臟體積正常或稍增大，肝包膜欠平整，肝實質回聲增強、增粗，呈“光點閃爍征”（圖1）；部分回聲粗糙、分布不均勻，以門靜脈周圍顯著，呈樹枝狀強回聲帶，或為肝內顯示寬窄不一、強弱相間的條索狀光帶回聲，構成分層狀類似地層斷面的巖層筑構圖，呈“樹枝光帶征”或“巖層征”。肝內血管走向欠清晰，彩色多普勒血流顯像肝內血流分布無明顯異常。（3）結節(jié)硬化型19例，與肝硬化聲像相似，肝臟不同程度縮小，形態(tài)失常，肝包膜高低不平，肝實質回聲強弱不等，分布不均勻，纖維回聲帶粗細長短不一，呈顆粒狀高回聲結節(jié)改變（圖2），或呈短小粗線狀回聲增強區(qū)中間夾雜多發(fā)團塊樣回聲，類似彌漫性肝癌。肝內血管分布雜亂，走向模糊或僵直，部分門靜脈增寬；彩色多普勒血流顯像可見肝內血流扭曲狀，粗細不等，肝內動脈血流信號可增多且分布雜亂，肝靜脈頻譜顯示峰值流速降低，或波形平坦，類似門靜脈血流頻譜。

2.2 腹腔其它器官聲像改變 脾臟腫大25例（厚度超過40mm及/或長徑超過120mm），回聲分布均勻，脾靜脈增寬14例；膽囊壁增厚改變28例，其中8例伴有膽汁淤積或膽泥形成、4例伴有膽囊結石、2例伴膽囊息肉樣變；有17例患者出現腹水。而肝臟不同聲像類型的患者合并其他異常改變的發(fā)生率亦不同，脂肪變型合并肝大機率最高（P＜0.05），結節(jié)硬化型膽囊壁增厚、脾大、腹水的發(fā)生率最高（P＜0.05），增粗型介于二者之間。（見表1）

3 討 論

肝豆狀核變性又稱Wilson’s病，或稱假性硬化病，是一種以銅代謝障礙為特征的常染色體隱性遺傳性疾病，多發(fā)生在青少年。肝臟在生理上是銅代謝中心，當銅代謝障礙時，過剩的銅離子易與組織中蛋白結合而異常沉積于體內各器官，尤其是肝、腦、腎、角膜等部位，引發(fā)消化系統(tǒng)及神經系統(tǒng)等一系列癥狀。由于銅沉積在各臟器中量的不同及排銅能力的個體差異性大，因而導致了各臟器受損的順序及程度也存在很大差異，導致初發(fā)癥狀多種多樣，臨床表現錯綜復雜，造成臨床診斷困難。有研究認為，HLD患者肝臟最先受累，肝細胞受損后釋放出的銅沉積于其他器官才引起其他器官的繼發(fā)性損害[4]。因此，肝臟始終是體內銅中毒的原發(fā)靶器官和銅主要的沉積部位。

HLD肝臟病理改變從輕到重分為4期：肝脂肪變性期、肝炎期、肝纖維化期及肝硬化期，組化分析顯示銅量的多少與病理改變一致[5]。不同時期肝臟病變均有相應超聲特征[6]。脂肪變性期肝臟內開始大量銅蓄積，使得肝臟組織聲阻抗明顯增高，加上過量的銅沉積導致肝細胞脂肪空泡變性壞死，肝臟回聲光點增強、細密，甚至衰減。本組脂肪變型病例表現為類似脂肪肝的聲像，為回聲不均勻性增強，且常合并肝大。由于肝臟的損害較輕，因此合并其他臟器的異常改變較少。王金萍等[7]認為發(fā)現非肥胖兒童肝臟脂肪變性，特別是對HLD先證者同胞兄妹進行篩選檢查時應高度懷疑HLD的可能。肝炎期肝臟銅沉積量增多，進而小葉中央靜脈周邊的纖維組織增生，回聲表現為明顯增粗及形態(tài)不規(guī)則的雜亂回聲增強區(qū)，肝內結構基本正常。在本組表現為回聲增粗型。纖維化及肝硬化期由于肝臟損害程度加重，病變范圍擴大，不同范圍病變程度不盡相同，即變性壞死或脂肪變的肝細胞、靜脈血管炎癥細胞浸潤、增生的纖維組織、再生的結節(jié)與殘存的正常肝組織相互夾雜，導致組織的聲阻抗各異，從而形成了復雜多變的聲像特點。聲像圖上表現為結節(jié)性改變，類似轉移瘤或彌漫性肝癌的團塊，管系結構紊亂等。在本組表現為結節(jié)硬化型。由于肝臟的纖維化及硬化，導致門脈壓力增加，患者常伴有門脈高壓征(如腹水、脾大等)、脾亢及肝功能損害等，屬病變的晚期。因此，此型腹部其他臟器異常聲像改變的發(fā)生率明顯增高（P<0.05）。

由于銅在肝臟的沉積引起明顯聲學界面改變，所以在癥狀前期就會引起肝臟影像學的改變。梁娜等[8]認為無論是以肝損害表現還是以其他系統(tǒng)表現為首發(fā)癥狀，甚至無臨床癥狀者，HLD患者肝臟聲像圖已有改變，雖與肝炎所致的肝損害、壞死性肝硬化聲像特點有相似之處，但后者肝內無銅沉積，聲阻抗差值小，反射信號弱，因此兩者聲像圖存在較大區(qū)別。胡紀源等[9]總結1200例HLD患者腹部超聲檢查結果，發(fā)現幾乎所有患者肝臟聲像圖均有異常改變，主要表現為回聲光點增多、增粗、增強，即使是無臨床表現的癥狀前期患者也不例外。另外，患者還可出現脾臟腫大、慢性膽囊炎、膽囊壁水腫、膽石癥等聲像圖改變。Akhan等[10]用腹部超聲、CT和MRI等觀察了HLD肝臟改變，發(fā)現上述檢查方法能在患者發(fā)病早期即可檢出肝實質病變，且腹部超聲檢查的精確性優(yōu)勢更明顯。

HLD是少數可以用藥物治療的遺傳代謝性疾病之一，早診斷、早治療對預后十分有利。當青少年患者表現有非肝炎性的肝硬化、脾大、脾亢、腎炎和腦損害等癥狀，聲像圖見到本文述及的異常改變尤其是多臟器損害時，要想到HLD診斷的可能。雖然僅依據肝臟聲像圖的改變不能作出HLD的診斷，但是超聲檢查可及早發(fā)現因銅沉積而造成肝損害的特征性聲像改變及膽囊壁增厚、脾大、腹水等異常表現，方便快捷，為HLD的診斷尤其早期診斷提供線索。

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3.Sternlieb I.Perspectives on Wilson’s disease[J]. Hepatology,1990,12:1234-1239.

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5.Lecca S,Pilloni L,Ambu R,et al.Multiple histochemical methods in the diagnosis of Wilson’s disease [J]. Pathological,1998,90:771-775.

6.張瑜. 肝豆狀核變性CT表現與分析[J].中國CT和MRI雜志,2010, 08(3):53-55.

7.王金萍，王興族，王寧新，等.肝腎B超檢查在肝豆狀核變性診斷中的價值[J].安徽中醫(yī)學院學報，2006,25(3)：56-57.

8.梁娜，王付發(fā)，莫定芳.肝豆狀核變性的超聲診斷價值探討[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2009,25(11):1057-1059.

9.胡紀源，洪銘范，蘇增鋒，等.1200例肝豆狀核變性的肝脾膽腎聲像圖表現及臨床研究[J].中國臨床神經科學，2003，11(2)：161-165.

10.Akhan O,Akpinar E,Musturay K,el a1.Imaging findings of liver involvement of Wilson's disease[J].Eur J Radiol,2007,69(1):147-155.