低場磁共振對膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折診斷價值的探討

劉再義 范祖平 尹增輝 王 娜

四川省德陽市眼科醫(yī)院放射科， 四川 德陽 618000

膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折也稱微骨折或骨挫傷,是指骨小梁斷裂和伴發(fā)的骨內(nèi)出血或水腫,是常見的外傷性疾病，以膝關(guān)節(jié)疼痛為主，活動受限，而其它陽性體征不典型，且X線攝像無異常，極易誤診為膝關(guān)節(jié)軟組織損傷。本資料旨在對131 例膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的MRI表現(xiàn)進行了探討，掌握膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的MRI特點，以求提高對本病的認識,預(yù)防和減少該類患者后遺癥的發(fā)生，提高臨床診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男68例，女63例；年齡11-查，膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線攝片。②傷后1天-4周內(nèi)MRI檢查，應(yīng)用新奧博維公司0.3T永磁核磁共振儀，9英寸膝關(guān)節(jié)線圈。掃描冠狀位及矢狀位。常規(guī)應(yīng)用SET1WI、FSET2WI、STIR序列。層厚為5mm，層間距為1mm。

1.3 影像診斷 由2名有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師分別閱片后得出共同結(jié)論，參考相關(guān)國內(nèi)外相關(guān)作者研究成果［1-2］，主要有以下3個標(biāo)準(zhǔn)：隱匿性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：①有明確外傷史及相應(yīng)臨床癥狀；②X線平片檢查未見明確骨折；③MRI 圖像上骨皮質(zhì)及髓腔區(qū)T1WI可見不規(guī)則、邊緣模糊的片狀低信號，T2WI可見片狀或線樣高信號，STIR(脂肪抑制)像表現(xiàn)為片狀或線樣高信號。(見圖1-圖5)

2 結(jié) 果

2.1 X線平片 所有患者傷后X線平片檢查未見明確骨折，CT檢查41例中，其中11例發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)不連續(xù)。

2.2 MRI檢查 ①受傷部位：股骨內(nèi)、外側(cè)髁49例，脛骨平臺53例，腓骨小頭12例，髕骨8例。其中39例為股骨、脛骨同時受累。②101例合并膝部韌帶損傷，其中前交叉韌帶53例，后交叉韌帶21例，外側(cè)副韌帶15例，內(nèi)側(cè)副韌帶12例。③其他損傷：82例有不同程度的關(guān)節(jié)腔和/或髕上囊積液（血），74例合并半月板損傷。(見圖6、圖7、圖8、圖9)

3 討 論

3.1 隱匿性骨折的分型 隱匿性骨折又稱微骨折，骨挫傷，是指骨小梁斷裂和伴發(fā)的骨內(nèi)出血或水腫，國外學(xué)者Terzidis等［3］認為，隱匿性骨折是指從彌漫性骨小梁損傷到局限性軟骨下骨骨折，并累及關(guān)節(jié)軟骨的一系列損傷。好發(fā)于長骨骨端靠近關(guān)節(jié)面的松質(zhì)骨內(nèi)，屬于不完性骨折，占所有骨折的7%—10%，常見原因為外傷和骨質(zhì)疏松。根據(jù)損傷有無累及皮質(zhì)下骨質(zhì)疏松，骨性關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)軟骨，目前，常可分為3型［4］；1型：隱匿性皮質(zhì)下骨折；2型：隱匿性皮質(zhì)骨折；3型：隱匿性骨軟骨骨折，國內(nèi)大部分醫(yī)院均采用此種方法。近年有學(xué)者［5］提出了另外一種臨床分法，根據(jù)損傷部位在MRI各個序列上是否有線樣異常信號分為2型，1型：隱性骨內(nèi)骨折；2型隱性創(chuàng)傷骨折。由于低場MRI信噪比低，關(guān)節(jié)軟骨顯示效果較差，后種在臨床應(yīng)用中優(yōu)勢較多，與癥狀符合度高，適合低場MRI，故作者更傾向于后一種分型方法。

3.2 診斷及鑒別診斷 低場MRI及CT檢查可以診斷部分隱匿性骨折，多為累及骨皮質(zhì)骨折，隱匿性骨折的MRI診斷具有明顯的特征，骨折線以T1WI低或等信號，T2WI高信號為主，部分為低信號，提示骨痂生成，多為線樣或樹枝樣改變，本組隱匿性骨折均伴有周邊脊髓水腫，由隨訪可知與病程呈正相關(guān)，提示MRI對脊髓水腫的高度敏感性可避免對部分隱匿性骨折的漏診，由于低場強機器磁場強度較低，部分SE及FSE序列T2WI及T1WI信號改變不明顯，而FSE序列的PD/SPIR序列對骨水腫非常敏感［6］，因此PD/SPIR或其他抑脂序列如STIR在隱匿性骨折的診斷上具有不可替代的作用，伴發(fā)的軟骨及半月板韌帶的損傷表現(xiàn)多為正常信號區(qū)出現(xiàn)異常信號改變，膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的分度對臨床的治療也具有一定的指導(dǎo)意義，王瑋等［7］的分度標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ度：骨髓挫傷改變，包括骨髓水腫或血腫或骨小梁骨折；Ⅱ度：骨髓挫傷合并軟骨損傷；Ⅲ度：骨髓挫傷合并軟骨損傷與軟骨下骨皮質(zhì)微骨折，由于癥狀輕微，就診率不高，故Ⅰ度較少，臨床以Ⅱ-Ⅲ度多見.同時，膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折多伴有膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的損傷，韌帶及半月板的損傷較為常見，在本組病例中相關(guān)損傷發(fā)生率高，此類結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確診斷和治療對患者的愈合同樣具有重要的意義［8］，故要對骨折發(fā)生部位的相鄰結(jié)構(gòu)進行仔細觀察，避免漏診的發(fā)生。

需要注意的是，雖然膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折具有較特異性的MRI信號特點，但也必須與一些臨床較為常見的具有類似信號的病變相鑒別，僅累及骨皮質(zhì)及軟骨的隱匿性骨折需與關(guān)節(jié)的退行性改變及剝脫性骨軟骨炎，骨梗死及骨髓局限性紅骨髓化與不累及骨皮質(zhì)的隱匿性骨折鑒別有時存在一定的困難，需要結(jié)合病史及相關(guān)影像學(xué)和臨床檢查做出正確的判斷。

目前，膝關(guān)節(jié)外傷后仍首選X線平片檢查，MRI檢查并不作為常規(guī)檢查，主要與MRI檢查費用較高有關(guān)，低場MRI的費用相對較低，對骨折信號較為敏感，可多序列，多層面成像，并能顯示膝關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)軟骨，半月板，韌帶及軟組織的改變，能判斷病變的程度，對膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷具有很高的價值，能提高早期診斷率，對臨床治療方法選擇及減少誤診及漏診都具有重要的意義，可作為臨床相關(guān)檢查的主要選擇。此外，MRI還具有社會意義，如在保險索賠及法醫(yī)學(xué)鑒定中可提供非常科學(xué)客觀的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

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