快速康復外科在食管癌圍手術期護理中的應用

朱俊風 潘海濤 孫國明 毛素萍

(揚州大學醫學院附屬揚州洪泉醫院胸外科,江蘇揚州225200)

快速康復外科是指在圍手術期,通過多學科緊密合作,應用一系列已證實有效的方法以緩解手術應激、減少并發癥、加速患者術后康復的方法[1]。我們從2006年12月開始,將快速康復外科理念引入食管癌的圍手術期護理中,并對其應用效果進行了探討,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年12月～2009年11月在本科住院并適合手術治療的食管癌患者160例,隨機分為觀察組和對照組。觀察組80例,男60例,女20例,年齡43～73歲,平均(58±15)歲;食管中段癌68例,下段12例;對照組80例,其中,男57例,女23例,年齡49～72歲,平均(60.5±11.5)歲;食管中段癌65例,下段15例;兩組病例在年齡、性別、疾病等方面差異無顯著意義(P＜0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按食管癌手術常規護理。

1.2.2 觀察組 引入快速康復外科的理念,采用術前管教、縮短術前禁食、禁飲時間、術中保溫、術后鎮痛等一系列措施。

1.3 統計學方法 數據采用t檢驗,P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果(表1)

表1 兩組術后各項指標比較(n)

3 護理

3.1 術前準備

3.1.1 心理疏導 病人手術前都會有不同程度的焦慮、恐懼心理。責任護士應主動關心病人,回答疑問,鼓勵病人增強戰勝疾病的信心。同時應取得家屬的理解和支持,這對緩解病人的焦慮,解除病人的恐懼有積極地作用。必要時讓先期已住院手術處于恢復期且樂觀向上的患者現身說法。

3.1.2 術前宣教 根據患者病情,制定詳細的快速康復計劃,指導患者術前注意鍛煉心肺功能,訓練掌握深呼吸及有效咳嗽、排痰方式;告知患者可能采取的手術方案及術后可能留置的導管和注意事項。向患者講解術后表達疼痛的方式,我們常用數字式疼痛評分方法,0分為無痛,10分為劇痛。

3.1.3 術前用藥 遵醫囑給予阿替洛爾(或美托洛爾)12.5～25 mg,Bid,口服。服藥期間密切觀察心率的變化,如心率小于60次/min,應及時匯報醫生,調整劑量。

3.1.4 腸道準備及鎮靜催眠 術前1 d進流質飲食,口服慶大霉素8萬 U,q 2 h,4次/d,術前晚20:00遵醫囑予肥皂水500 ml灌腸1次。21:00遵醫囑給予安定10 mg肌肉注射,以保證患者有充足的睡眠。

3.1.5 術前6 h口服短肽型腸內營養劑百普力(或糖水、果汁等)400 ml;術前2 h再口服200 ml。

3.2 術中護理

3.2.1 術中保溫 在病人進入手術室前,應將室內溫度維持在29℃以上。必要時手術臺床墊應加熱,輸液時應采用加熱裝置等措施,使患者術中的體溫保持在36℃左右,術中應用溫熱、無菌的蒸餾水沖洗胸腹腔。

3.2.2 液體治療 除大出血(出血量大于血容量的20%)外,根據術中生命體征及尿量調整輸液速度,晶∶膠比為3∶1,我們常規輸注平衡鹽1 500 ml,再輸注第三代羥乙基淀粉(萬汶)500 ml。

3.3 術后護理

3.3.1 術后鎮痛 術后72 h內采用持續硬膜外鎮痛(0.25%布比卡因4 ml加嗎啡10 mg,2 ml/h或舒芬太尼 200 mg加 0.25%布比卡因 4 ml, 2 ml/h),觀察患者有無血壓下降、呼吸抑制、嘔吐、皮膚瘙癢等并發癥的出現,了解患者的鎮痛效果,鼓勵患者準確表達疼痛的評分,小于3分,一般不予其他處理;大于4分,可給予非甾體類(如:消炎痛栓100 mg塞肛,q 12 h)或非阿片類鎮痛藥,以保證足夠睡眠,減輕術后的應激反應,減少疲勞。

3.3.2 引流管的處理 胃腸減壓管在肛門排氣后,無腹痛、腹脹時拔除;空腸營養管于術后10 d患者飲食恢復后拔除;胸管于每日引流量少于100 ml時拔除;導尿管于硬膜外鎮痛結束后拔除。

3.3.3 術后早期活動 術后4～6 h,護士每2 h協助患者翻身、活動四肢。術后第1天開始,協助患者取坐位,給予叩背、排痰,以保證患者每天有合適的運動量來預防肺部感染、下肢靜脈血栓形成和肌肉萎縮。

3.3.4 早期腸內營養 我們一般于術后第1天予平衡鹽500 ml及百普力500 ml,經三通管在24 h內營養管內同時勻速滴入;如無腹痛、腹脹等不適,手術后第2天百普力增至1 000 ml。但在輸注營養液的過程中,應注意溶液的溫度、濃度、速度,因此我們應用紐迪希亞的恒溫加熱器使溫度控制在37℃左右,開始輸注時利用平衡鹽予以稀釋,通過腸道營養泵勻速輸入。

3.3.5 減少心肺并發癥的發生 心律失常及肺部并發癥是食管癌術后的常見并發癥。術后,我們根據患者的心率、血壓、尿量、中心靜脈壓、藥物性質調節輸液速度。術后48 h內,在保持血液動力學穩定的前提下,維持液體負平衡,使中心靜脈壓維持在5 cmH2O左右。同時,術后第1天繼續予以阿替洛爾25 mg,Bid,營養管注入,以減少心肌耗氧量,減輕術后應激反應。

3.3.6 促進腸蠕動 除早期給予腸內營養,早期活動外,我們于術后第 2天遵醫囑給予莫沙必利10 mg加溫開水10 ml,tid,及四磨湯20 ml,tid,營養管注入,既預防惡心嘔吐又有利于腸功能的恢復。

3.3.7 術后監測血糖 發現異常及時匯報醫生,一般將血糖控制在6.7～10.0 mmol/L。

4 討論

4.1 心理護理 心理護理貫穿于圍手術期各個階段,心理護理是快速康復外科理念中一個重要組成部分。術前患者會因為擔心手術的創傷、術后疼痛、手術是否成功、是否會有并發癥、后遺癥而產生緊張、恐懼、焦慮和抑郁,增加了手術過程的危險性和術后并發癥的發生率[2]。因此,在術前,護士應根據治療方案制定詳細的快速康復計劃,并征求患者及家屬的意見,指導患者在各個階段認真配合執行。通過有效的術前宣教,可以緩解患者的恐懼、焦慮情緒,增強其信心與自我控制感,從而減輕患者術后應激的程度,平穩渡過圍手術期,減少手術并發癥的發生。

4.2 術前準備

4.2.1 腸道準備 傳統的腸道準備法時間長,使患者對手術的耐受能力降低,容易引起腸道菌群失調等并發癥。我們采用一天腸道準備法,在達到手術要求的前提下并未增加手術并發癥的發生率,相反提高了患者的手術耐受力,降低了并發癥,尤其是腸道菌群失調的發生。

4.2.2 術前禁食、禁飲的時間 傳統觀念將術前常規禁食12 h、禁飲4 h作為圍手術期術前準備的常規內容。而長時間的禁食、禁飲會對患者產生諸多不利的影響:如口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水及低血糖等[3-5],削弱了機體抗感染的能力。因此,我們采用術前6 h、2 h口服流質,對患者無不利影響,且可降低長時間禁食帶來的不良反應。

4.3 圍手術期保溫 持續的術中低溫可抑制血小板功能,損害凝血機制,甚至引發低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯癥[6];術中及術后早期的保溫,具有減少術中出血、術后感染、心肺并發癥,以及降低分解代謝的作用[7],故在病人進入手術室前,我們將室內溫度維持在29℃以上。必要時手術臺床墊應加熱保暖,輸液時應采用加熱裝置等措施,以維持頭部和上肢的正常體溫;術中應用溫熱、無菌的蒸餾水沖洗胸腹腔等,可大大降低手術風險。

4.4 術后全方位鎮痛,減輕應激反應 食管癌術后疼痛不僅給患者帶來不適、增加應激反應,而且還會導致術后血流動力學紊亂、心肺功能及免疫力下降等諸多術后并發癥。因此,術后72 h內我們常規采用持續硬膜外鎮痛,當鎮痛效果不佳時,盡量給予非阿片類鎮痛藥,因阿片類鎮痛藥能抑制腸蠕動,而應用非甾體類鎮痛藥有減輕術后炎癥及應激反應的作用。

4.5 術后各引流管的留置時間及護理 各類導管的使用不但會增加發生并發癥的風險,且明顯地影響患者術后的活動,增加患者術后康復的心理障礙[8]。合理使用各種引流管,采取有效措施,盡早拔管。如術后保持胃腸減壓管通暢、早期活動、早期腸內營養及胃腸道動力藥的應用是促進排氣,拔除胃管的關鍵;術前練習床上排尿,尿管予以夾管,定時放尿,使患者術后能盡早自行排尿,是拔除尿管的關鍵;術后盡早協助患者取坐位,給予叩背、排痰、指導深呼吸、有效咳嗽,促進積液、積氣盡早排出,促進肺擴張,是盡早拔除胸管的關鍵。

4.6 術后早期活動 長期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉蛋白中氮的丟失,而且損害肺功能及組織氧合,也增加了靜脈血栓發生的危險[9]。充分的鎮痛,各種引流管的早期拔除,都給患者早期下床活動提供了條件。護士的鼓勵和協助可以使患者樹立信心,實施有計劃的活動,促進患者的康復。

4.7 術后早期腸內營養 術后充分的營養支持是快速康復的前提,尤其是早期腸內營養,符合生理狀態,可以減少并發癥的發生。因腸內營養制劑能提供充足的熱量,為限制圍手術期液體輸入,實現負平衡補液提供了可能。有證據表明,術后當天出現液體負平衡或術后2 d內總液體平衡為負平衡的患者心肺并發癥或死亡的發生率明顯低于液體正平衡的患者,并縮短術后住院時間[10]。

4.8 β受體阻滯劑不僅是控制心室率的首選藥物,還能通過降低交感神經興奮性減輕應激反應。因此,對于食管癌患者,若無禁忌癥,在圍手術期我們常規使用β受體阻滯劑,但要注意監測患者心率、血壓的變化。

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