加強統計分析 服務科學決策

張 燕

醫療保險承擔著保障參保人員身體健康，讓改革發展成果惠及廣大百姓的特定使命。自1994年“兩江”醫改試點，經過15年的努力，我國醫療保障覆蓋面不斷擴大，多層次醫療保險體系初步建立，參保人員的醫療需求得到基本保障，制度運行總體平穩，基金收支基本平衡。醫療保險統計分析作為一種基本管理和決策支持手段，為醫療保險政策的不斷完善，保證醫療保險事業健康平穩發展發揮了巨大的作用。中共中央、國務院發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，提出到2020年實現“人人享有基本醫療衛生服務”，建立全民醫療保障體系。這就對醫療保險統計分析提出了更新、更高的要求，進一步建立健全系統、規范的統計分析制度，制定科學、高效的統計分析指標，強化統計分析成果轉化，使醫療保險政策體系和經辦服務，更加體現以人為本，更為有助于醫療保險全面協調、可持續發展。

一、健全醫療保險統計分析制度，夯實統計分析基礎

醫療保險的統計分析，是指系統地搜集、整理、提供大量的以數量描述為基本特征的醫療保障相關信息資源，運用科學方法進行綜合分析，對醫療保險的運行狀態進行定量檢查、監測，揭示醫療保險運行中出現的偏差，提出矯正意見，預警可能出現的問題，為科學決策和管理提供情況和咨詢建議。

準確、全面的統計分析數據是科學決策成功的一半。要保證統計分析的準確性、時效性和針對性，就必須建立系統配套、規范高效、操作性強、實用性好的統計分析制度：

1.統計工作管理制度。規劃設計能夠反映醫療保險工作全貌的一整套報表，并與每類報表配以相對應的統計分析。規范統計報表格式，對每個項目制定統一的數據統計口徑，統一數據樣本采集量，統一統計周期和報送時效。制定報表質量標準，建立考核考評機制。將統計分析制度的建立、執行、報表質量和成果運用情況納入工作考核范圍，明確領導責任。如出現統計質量問題，追究相關人員責任。通過統計報表制度加強統計分析工作管理，使統計分析有章可循，從而保證統計分析結果客觀、完整、一致和權威，達到提高統計分析效能，確保統計分析質量的目的。

2.基金收支分析制度。醫療保險基金能否收支平衡，關系到醫療保險持續發展。基金收支分析制度要求按年、季、月深入分析醫療保險基金收支運行情況，為編制年度預決算報表、為領導宏觀把握醫療保險狀況，提供統計分析報告。在基金收支運行分析中，要突出基金風險監測預警。基金預警監測要求跟蹤基金存量，預測基金收支，預警基金風險，提供策略措施，保證基金結余適度，達到既保障基本醫療，又保證基金不出險。

3.信息技術支持制度。信息技術支持制度規定，信息技術人員要隨醫保政策調整、統計要求的更新，及時完善相關程序，滿足統計分析準確性、時效性需求，提供高效的數據采集、分類、篩選、匯總手段，盡可能共享數據信息，最大化地減輕統計報表編制的工作量，提高統計效率。統計人員要熟練操作和靈活運用統計程序，掌握1～2種成熟的、技術含量較高的國際通行統計分析軟件，將高科技手段應用到日常統計工作中，發揮數據信息資源的累積優勢，從中找到潛在效用。

二、確立醫療保險統計分析指標，增強統計分析針對性

針對醫療保險政策體系、業務架構，明確統計分析的方向和內容，全面、準確反映當前醫療保險運行狀況，為解決管理服務的重點、熱點及難點問題提供決策依據。數據奠定管理基礎，是醫保數據統計分析的靈魂。設計的指標應當內涵清楚，外延明確，具有科學性；指標的名稱簡明易懂，公眾便于利用，數據容易采集，具有便利性；設計的指標符合統計標準，在時間上、地區間均可對照，具有可比性。

1.參保擴面、基金征繳指標。匯集參保單位、群體、人員等基本數據，包括：（1）參保單位及人員數、參保人員結構比（性別、年齡）、人員結構變動等指標，通過上述指標可分析出參保擴面的方向；（2）當期繳費基數、人均繳費基數、繳費金額、征繳率、欠費構成等指標，通過分析原因，催繳清欠，保證足額基金供給。

2.基金支付指標。反映醫保基金支出狀態、使用效能。對醫療服務需求方，基金支付指標要反映出：個人醫療賬戶支出、統籌基金支出等；對醫療服務提供方，要反映出不同等級定點醫療機構和定點零售藥店的醫療服務量情況、各種費用結算方式的結算構成等；對醫療服務第三方，即醫療保險經辦服務方，要反映出各險種基金支出總數、各項基金支出數、各項基金支出占總支出構成比、支出增長比等，通過上述指標可分析基金支出趨勢，反映基金支撐能力，掌握支出監管重點。

3.醫療費用支出指標。反映醫療費用構成、醫療費用補償情況，包括：（1）住院率、平均住院費、床日費用、藥占比、住院人員分布等，通過對各定點醫療機構上述指標的分析，發現異動，加強對定點醫療機構的監管；（2）就診補償率、個人負擔比、目錄范圍內外自負構成比等指標，并通過指標變動反映政策調控效果；（3）零售藥店費用構成、不同人群醫療費用比、不同醫療機構病種費用比等指標，可通過上述指標的分析，引導參保人員合理就醫用藥，為提高基金使用效率服務，同時規范定點醫療機構和定點零售藥店醫療服務行為。

4.基金結存指標。通過對基金當期結余數、累計結余數、結余構成比、備付期（率）、一次剝離費用所占比例，以及與醫院費用結付率等指標的分析，反映統籌基金結余和構成情況。與預警機制相對應，根據統籌基金余量能否維持6～9個月統籌支出，若超過9個月為過多狀態，不夠6個月為不足狀態，調節基金結余，提高基金效率，保證參保人員基本醫療，又保證基金結余適度，實現基金收支基本平衡，進而實現基金保值增值。

5.基金稽核指標。通過參保單位申報的參保人數、工資基數、和征繳基金等稽核指標，稽核與實際應申報人數、基數的差距，保證基金征繳及時、足額，維護職工的醫療保障權益。在統計醫療機構基本醫療服務運行情況的基礎上，對目錄內藥品必備率和使用率、醫院規模與收治人數、分析病種與住院周期的關系、統計患者重復就診次數、大型診斷設備陽性率等等，為規范醫療機構服務行為，維護參保人員切身利益服務。

6.管理服務指標。統計分析參保人員健康體檢結論建檔率、疾病檢出率等指標，按病種分類，實施有效的健康宣傳、健康指導、健康服務；統計慢性病人在社區就診量，評估提高在社區就診的報銷比例對引導患者就醫的影響程度；統計篩選出符合設立家庭病床條件的參保患者，引導參保人員在基層衛生服務機構就近就醫、康復，獲取質優價廉的醫療服務。

三、運用統計分析成果，服務科學決策

加強統計分析，將統計成果轉化為領導決策和政策完善的依據，轉化為解決疑難問題的可行思路，轉化為推進工作的具體措施，轉化為改善民生的實際成效，已成為當前統計工作的關鍵所在。統計工作的意義和目的在于用數據報表反映醫療保障水平和基金運行管理狀況。通過報表數據解讀分析，發現存在和潛在的問題，提出對策建議，為設計全面協調可持續的政策體系，完善經辦管理服務辦法，提供決策依據。統計分析成果轉化應用不乏成功范例：

1.統計分析成果為“完善醫保政策體系”服務。以鹽城市基本醫療保險為例，城鎮職工基本醫療保險1997年啟動實施，開始實行的是“個人門診醫療賬戶、個人自負段、社會統籌基金”三段直通式管理，經過對一年多職工醫保運行情況統計分析發現，“三段直通式”存在諸多弊端，諸如離休人員醫療費支出劇增，醫療費用浪費嚴重，非參保人員醫療費用轉嫁給醫保等等，對此作出了應對措施。職工醫保于1998年8月調整為“板塊分開式管理”，這種社會統籌和個人賬戶相結合的部分累計式的管理模式在制度設計上能保證醫保基金的收支平衡，又滿足參保人員基本醫療需求。2004年10月，經過對市區經濟社會發展水平和老百姓的經濟承受能力進行調研、統計、測算，得出了籌資標準、補償額度和比例、救助額度等方面的切實數據，促成了我市在全國率先出臺城鎮居民醫療保險制度和醫療救助制度。

2.統計分析成果為“提高醫療保障待遇”服務。以鹽城為例，2008年底，政府增加城鎮居民醫療保險財政補助資金，居民醫療保險的籌資相應提高，成年居民由每人每年200元提高到250元，學生和未成年人由每人每年70元提高到110元，參保居民個人繳費不變。如何將財政補助資金用于提高參保居民的醫療保障待遇，需要通過統計分析完善制度設計。對調查結果統計分析顯示，占調查總人數的81.3%的參保居民（1090名）愿意取消個人賬戶，普通疾病門診醫療費用實行在一定額度內按比例報銷，實現統籌共濟。97%的學生（942名）希望建立門診統籌，普通疾病在門診發生的醫療費用也能得到補償。結合基金可用量、門診費用發生量、成年居民和學生及未成年人的門診就診率、年人均就診次數等，分析測算，確定了門診統籌的支付范圍、支付限額和補償比例。

3.統計分析成果為“提升經辦服務水平”服務。通過統計分析提升醫療保險經辦服務水平。以鹽城為例，數據統計顯示，職工醫療保險慢性病人員2000年人均年醫療費用1352元，2007年上升到3287元，是其他人員醫療費用增幅的1.4倍，分析其主要原因是衛生資源利用不盡合理。據此，明確了積極引導慢性病人員進社區治療的策略。通過提高在社區就醫費用報銷比例，設立家庭病床，免收起付線，全年提供2～3次常規檢查，實施健康教育、健康指導等措施，職工醫療保險慢性病人員，在用藥史、用藥量及診療方案基本可比的情況下，2008年人均醫療費用降到2716元。有效地減輕了慢性病患者的個人負擔，也節約了大量的醫保基金。

加強醫療保險統計分析，能夠使有限的醫保基金發揮最大化的保障效能，讓參保人員真正得實惠。統計工作要努力將統計分析成果轉化為領導決策和政策完善的依據，轉化為解決疑難問題的可行思路，轉化為推進工作的具體措施，轉化為改善民生的實際成效，為醫療保險穩健運行發揮更大的作用。