急性腦梗死患者超早期動脈溶栓與靜脈溶栓的療效比較

張海學

（延安市人民醫院，陜西 延安 716000）

腦梗死發病率為110/10萬人，占全部腦卒中的60%～80%[1]。近年來隨著人們生活水平的提高，腦梗死的發病率呈上升趨勢。為了解急性腦梗死患者行超早期動脈溶栓與靜脈溶栓的療效，我院將收治的35例患者分為動脈溶栓組與靜脈溶栓組，分別使用相應治療方案治療，觀察其療效及不良反應，結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005年1月至2011年1月就診于我院的急性腦梗死患者35例。所有患者根據其臨床表現及CT影像表現按照全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準[2]診斷為急性腦梗死。其中臨床表現出意識障礙者9例，偏癱16例，失語10例。按照牛津郡社區卒中分型（OCSP）：全前循環梗死（TACI）患者6例，部分前循環梗死（PACI）患者25例，后循環梗死（POCI）患者4例。病程1～5.5 h，平均（4.2±1.2）h。所有患者均符合《中國腦血管病防治指南》溶栓標準。排除條件[3]：(1)CT證實顱內出血。(2)神經功能障礙非常輕微或迅速改善。（3）發病超過3 h或無法確定。（4）伴有明確癲癇發作。（5）既往有顱內出血、動靜脈畸形或顱內動脈瘤病史。（6）最近3個月內有顱內手術、頭外傷或卒中史；最近21 d內有消化道、泌尿系等內臟器官活動性出血史；最近14 d內有外科手術史；最近7 d內有腰穿或動脈穿刺史。（7）有明確出血傾向；血小板計數＜100×109/L；48 h內接受肝素治療并且活化部分凝血活酶時間（APTT）高于正常值上限；近期接受抗凝治療（如華法林）并且INR＞1.5；（8）血糖＜2.7 mmol/L，收縮壓＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓＞100 mmHg；（9）CT顯示低密度＞1/3大腦中動脈供血區。所有患者分為動脈溶栓組和靜脈溶栓組，兩者一般情況比較無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 動脈溶栓組和靜脈溶栓組一般情況對比

表1 動脈溶栓組和靜脈溶栓組一般情況對比

動脈溶栓組靜脈溶栓組 14 11 22 13 15 9 74 52～74 50～75 58.4±9.2 59.2±9.9 51 31

1.2 治療方法 靜脈溶栓組患者采用尿激酶100萬單位加入0.9%氯化鈉250 ml中行靜脈點滴，于30 min內滴完。動脈溶栓組經股動脈局麻后，于股動脈按Seldinger法穿刺，全身肝素化，行腦血管造影（DSA），明確相關的血管病變，然后用微導管到血栓部位或其內部。尿激酶10～20萬單位溶于0.9%氯化鈉50 ml中，在病變側頸內動脈內以微量泵1萬U/min持續泵入，每泵入尿激酶10～20萬U則通過造影管或導引導管造影，了解閉塞血管再通情況，如再通后終止治療。尿激酶最大用量為125萬U，通常尿激酶平均用量50萬U，術后留置導管鞘。兩組所有病例均于治療前控制血壓至160/95 mmHg以下，治療后常規擴容、阿司匹林及腦保護劑治療，常規檢查血常規、腎功能及凝血功能。

1.3 觀察項目 觀察所有患者溶栓前，溶栓后即刻、2 h、24 h及72 h美國國立衛生院神經功能缺損(NIHSS)評分；溶栓前、溶栓后24 h以中國腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表對神經功能的缺損情況進行評分；對于動脈溶栓組觀察血管再通病例數；觀察所有病例的不良反應。

1.4 統計學方法 本次研究所得數據均由SPSS13.0軟件統計包進行統計學處理，兩組計數資料或療效比較采用χ2檢驗，組間對比采用t檢驗，其中以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效 動脈溶栓組與靜脈溶栓組的NIHSS評分組內比較，溶栓后與溶栓前差異有統計學意義（P＜0.01）。組間比較，溶栓前兩組差異無統計學意義（P＞0.05），溶栓后各個階段的結果均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 動脈溶栓組與靜脈溶栓組的NIHSS評分

表2 動脈溶栓組與靜脈溶栓組的NIHSS評分

動脈溶栓組靜脈溶栓組14.5±4.8 13.9±5.1 5.1±4.6 7.5±5.0 4.8±3.8 7.0±2.6 4.5±1.6 6.8±1.5 4.2±0.9 6.5±0.8

2.2 兩組神經功能缺損評分比較 組內比較，溶栓后結果與溶栓前差異有統計學意義（P＜0.01）。組間比較，兩組溶栓前結果差異無統計學意義（P＞0.05），溶栓后結果差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。另外DSA顯示，在動脈溶栓組中完全再通患者5例（22.7%），部分再通患者11例（50.0%），總有效16例（72.7%）。

表3 動脈溶栓組與靜脈溶栓組的神經功能缺損評分比較

表3 動脈溶栓組與靜脈溶栓組的神經功能缺損評分比較

動脈溶栓組靜脈溶栓組27.3±11.2 26.6±10.6 15.4±12.1 19.1±12.8

2.3 不良反應 治療過程中兩組各有1例患者（NIHSS評分：動脈組17分，靜脈組16分）因并發嚴重顱內出血死亡。出血方面，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 動脈溶栓組與靜脈溶栓組的不良反應[例（%）]

3 討論

腦梗死是指腦部血液循環出現障礙、缺血、缺氧所致局部腦組織的缺血性壞死或軟化[4]。引起腦梗死的主要原因有血管壁病變、血液成分和血液動力學的改變[5]。據Wang等[6]研究顯示腦動脈血流中斷持續10～15 min神經細胞就會發生不可逆性損害而出現腦梗死，因此在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施顯得尤為重要。由于腦梗死患者個體情況并不相同，所以對其診治需根據發病時間、臨床表現、病因及臨床分型的不同，綜合患者全身狀態實施個體化治療。目前針對急性腦梗死的治療方法有溶栓、降纖、抗凝、抗血小板聚集治療等。Meng等[7]的研究表明治療急性缺血性腦血管的主要方法是早期溶栓，再通閉塞血管，使局部受損區域血液重新再灌注，迅速恢復受影響的神經功能。

本研究中，我們將急性腦梗死的患者分為兩組，分別使用動脈溶栓以及靜脈溶栓治療。結果顯示，兩組患者的NIHSS評分在治療前無明顯差異的情況下分別使用各自的治療方法后，各自的NIHSS評分都明顯降低（P＜0.01），但動脈溶栓組的NIHSS評分明顯要低于靜脈溶栓組（P＜0.05），提示兩種療法均對腦梗死有效，且動脈溶栓組的療效要優于靜脈溶栓組。金鋒等[8]的研究提示對于腦梗死的治療，發病前6 h的治療對患者意義最大，本研究的結果與其相符。動脈溶栓組與靜脈溶栓組的神經功能缺損評分同樣提示兩種療法均對腦梗死有效且動脈溶栓組優于靜脈溶栓組。在動脈溶栓組中，我們同時對血管再通的情況進行了記錄。DSA顯示在動脈溶栓組22例患者中，完全再通5例（22.7%），部分再通11例（50%），總有效16例（72.7%），與Lee等[9]的研究結果相符合。頸內動脈起始處未通情況較為多見，提示我們在治療中對于不同部位的血管阻塞有不同治療效果。Olavarría等[10]提示在NIHSS評分高于15分時治療風險較高。本研究中有2例患者在治療過程中由于嚴重的顱內出血而不幸死亡。溶栓治療的主要不良反應是出血，我們對所有病例的溶栓治療中出血情況進行記錄。結果顯示，動脈組的出血風險較靜脈組要低。

靜脈滴注尿激酶治療急性腦梗死患者的歷史悠久，近年來隨著介入神經放射學的發展，動脈內溶栓治療腦梗死成為新的熱門。如何提高針對急性腦梗死患者的療效有了新的課題。靜脈溶栓治療簡便，且經濟實惠，但有效性及安全性均不高。動脈溶栓療效較高，不良反應也較少，但其創傷性較大，且費用較高，患者不宜接受。

綜上所述，動脈溶栓以及靜脈溶栓都可用于治療急性腦梗死，臨床情況中可根據實際情況進行選擇。動脈溶栓的有效性及安全性都較靜脈溶栓高，更值得臨床推廣及進一步研究。

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[10]Olavarría VV,Delgado I,Hoppe A,et al.Validity of the NIHSS in predicting arterial occlusion in cerebral infarction is time-dependent[J].Neurology,2011,76(1):62-68.