卡維地洛治療高齡慢性心力衰竭患者68例臨床分析

丁紹干

(湖南省榮軍醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 長沙 610119)

慢性心力衰竭(CHF)是各種心臟病的終末階段。隨著我國人口的老齡化，CHF的發(fā)病率及死亡率逐年增多，已成為老年患者住院的首位原因。在心力衰竭的治療中，β受體阻滯劑已被中國心力衰竭治療指南列為基礎(chǔ)用藥[1]：我們在常規(guī)藥物治療心力衰竭基礎(chǔ)上，加用卡維地洛片治療老年CHF 68例，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 對象 選擇2008年5月至2010年5月其間在我院心內(nèi)科治療的住院患者68例。所有患者均嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，由兩位以上具有高級職稱的臨床醫(yī)生確診。年齡75～85歲，平均(79.3±5.5)歲。其中男性38例，女30例。按紐約心臟病協(xié)會心功能分級(NYHA)分級，心功能Ⅳ級11例，Ⅲ級39例，Ⅱ級18例。按病因分類，冠心病35例，高血壓病26例，肺心病5例，擴(kuò)張性心肌病2例。并除外嚴(yán)重肝腎功能不全者、急性冠狀動脈綜合征或活動性心肌炎并發(fā)心力衰竭、瓣膜性心臟病、肥厚性心肌病、慢性阻塞性肺病急性期、心動過緩或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、急性失代償性心力衰竭等疾病。

1.2 方法 所有患者常規(guī)應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，并酌情應(yīng)用洋地黃制劑、硝酸酯類的基礎(chǔ)上加用卡維地洛片口服。對心功能Ⅱ級者，起始量為12.5 mg，2次/d，心功能Ⅲ級者，起始量為6.25 mg，2次/d，對于心功能Ⅳ級者，起始量為3.125 mg，2次/d。10～14 d調(diào)整劑量一次，劑量加倍。觀察心率、血壓、心功能及肝腎功情況，直至目標(biāo)劑量25 mg，每日兩次或最大耐受量[2]。靜息心率不低于55次/min，靜息平臥位收縮壓不低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，臨床癥狀無惡化。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組治療前后的心率、血壓、左室射血分?jǐn)?shù)、心功能改善情況、藥物的副作用、肝腎功能情況，并隨訪半年。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 心功能提高Ⅱ級為顯效，提高Ⅰ級為有效，無改善或加重為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用配對t檢驗(yàn)比較統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)顯著性水準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前后的心率、血壓、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值變化的比較 卡維地洛治療期間，平均維持量12.5～50 mg/d，有明顯個體差異。治療前后心率、血壓、LVEF值情況見表1，心功能改善情況見表2。

表1 卡維地洛治療前后的心率、血壓、LVEF值變化比較

表1 卡維地洛治療前后的心率、血壓、LVEF值變化比較

注：與治療前對比，*P＜0.001；**P＜0.01。

治療前治療后68 68 88.64±14.8 63.1±5.56*126.3±21.63 97.8±10.55*81.9±11.68 64.3±7.16*39.21±0.13 46.23±0.09**

表2 卡維地洛治療前后心功能改善情況(例)

2.2 安全性 在實(shí)驗(yàn)中共發(fā)生了13例次不良反應(yīng)，主要為頭暈、疲乏(8例次)和低血壓(4次)，還有皮疹1例，癥狀輕且能耐受。治療期間，1例因心動過緩而停藥。1例82歲心功能Ⅱ級患者，起始量為12.5 mg，2次/d，用藥2 d后心衰加重，不能平臥，加用利尿劑并把卡維地洛調(diào)至6.25 mg，2次/d，病情好轉(zhuǎn)。1例心功能Ⅳ級者，加量至25 mg/d時，病情加重，用利尿劑后好轉(zhuǎn)。本組有5例肺心病患者，用藥期間未見病情加重。隨訪期間，心衰加重2例，均為聽從外院醫(yī)生指導(dǎo)停藥所致，均再入院治療。3例合并他科疾病而死亡。隨訪期間堅(jiān)持按劑量服藥56例，占82%，治療前后未見肝腎功能損害。

3 討論

慢性心力衰竭是各種心臟病的嚴(yán)重階段，目前仍是導(dǎo)致各種心血管疾病患者致殘和死亡的重要原因。治療慢性心力衰竭不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是預(yù)防和延緩心肌重塑的發(fā)展，降低心力衰竭的病死率和住院率。傳統(tǒng)的心衰治療模式，只能控制癥狀，在降低死亡率方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

既往認(rèn)為β受體阻滯劑有加重血流動力學(xué)障礙的危險，禁用于嚴(yán)重心衰患者。近幾年來，通過國際上大規(guī)模臨床試驗(yàn)，證實(shí)了β受體阻滯劑能預(yù)防心室重塑，有抗心律失常和心肌缺血作用。卡維地洛用于治療心衰的β受體阻斷藥，兼有α和β受體阻斷作用，能夠抑制SNS系統(tǒng)和RAAS系統(tǒng)的活性，削弱心臟腎上腺能受體張力增高所引起的心臟損害，延緩心肌重構(gòu)的進(jìn)展及心功能的惡化，進(jìn)而逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善心肌收縮功能。心衰患者，心搏出量減少，反射性交感神經(jīng)興奮性增高，隨后激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)。陳瑾等[3]研究，β1腎上腺素能受體的自身抗體，參與了心衰的病理生理過程，這種作用可以被β1受體阻滯劑所阻滯。卡維地洛是第三代β受體阻滯劑，兼有β1、β2、α1受體阻斷和抗氧化作用[4]。其機(jī)制包括減慢心率，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)內(nèi)分泌活性，拮抗去甲腎上腺素對心肌的毒性作用，并抑制腎上腺素能受體直接介導(dǎo)的心肌重構(gòu)和間接抑制通過RASS導(dǎo)致的心室重構(gòu)并抑制β1受體下調(diào)，改善心功能[5]，降低死亡率。諸多實(shí)驗(yàn)已表明LVEF可準(zhǔn)確反映心臟收縮功能的情況，是判斷心功能的敏感指標(biāo)[6]，在心排血量降低之前即可出現(xiàn)，左室收縮力降低越重，LVEF降低越顯著，在臨床上可用來評估左室收縮功能受損的程度LVEF正常的心力衰竭患者預(yù)后較好。本實(shí)驗(yàn)研究表明，經(jīng)卡維地洛組治療后LVEF升高的患者明顯多于基礎(chǔ)用藥組的患者，其預(yù)后明顯好于LVEF無改變或減低患者，這可能是因?yàn)長VEF的高低與存活的心肌數(shù)量有關(guān)，存活心肌多的患者較心肌廣泛纖維化和瘢痕組織多的患者預(yù)后好，存活心肌組織的多少反映心肌的收縮儲備，LVEF越低，存活心肌越少，心力衰竭預(yù)后越差。提示卡維地洛對老年性心衰與顯著的改善作用。

我們用卡維地洛治療68例高齡CHF患者，取得良好療效。用藥過程中未出現(xiàn)肝腎功能不全及血液系統(tǒng)改變。因此我們認(rèn)為：(1)卡維地洛治療量相差很大，應(yīng)個體化用藥。對心功能Ⅳ級者，從極低劑量始用。如出現(xiàn)血壓低心率慢，首先調(diào)整洋地黃制劑及硝酸酯類。對心衰加重者，加大利尿劑用量，必要時卡維地洛減量或停用。(2)用藥期間不能突然停用，如有病情變化應(yīng)及時就診。(3)向患者講明卡維地洛對心臟的有益作用，監(jiān)督患者長期堅(jiān)持服藥，能顯著降低死亡率，減少患者住院次數(shù)及防止心臟突發(fā)事件。

[1]戴閨柱.慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志,2002,30(1):10-26.

[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(12):1076-1095.

[3]陳 瑾,楊新春,王樹巖,等.慢性心力衰竭患者心臟β1受體自身抗體與心功能的相關(guān)性及臨床意義[J].中華心血管病雜志,2007,35(7):599-602.

[4] 陳 瑾,張 麟,吳雅峰.卡維地洛對心臟β1、β2和α1受體自身抗體及心功能的影響[J].中華心血管病雜志,2005,33(6):498-501.

[5]范書英,柯元南,曾玉杰,等.卡維地洛對大鼠心肌間隙連接通訊的影響及作用機(jī)制研究[J].中華心血管病雜志,2005,33(12):1141-1145.

[6]陳建波,沈玉祥.B-型利鈉肽、左室射血分?jǐn)?shù)、V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢和心胸比評價心力衰竭患者心功能的臨床價值[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2007,16(4):338-340,351.