靜脈全麻復合骶管麻醉在小兒輸尿管鏡手術中的應用

朱詠儀，趙年章，金 楠,賴德輝

（廣州醫學院港灣醫院麻醉科1，泌尿外科2，廣東 廣州 510700）

小兒由于先天原因、結石、炎癥、損傷和手術疤痕導致輸尿管狹窄，甚至輸尿管閉鎖。開放手術治療輸尿管狹窄創傷大，術后再發狹窄處理困難。近20年來，隨著微創技術的發展，腔內處理此類疾病成為可能并逐步普及化。其處理方式多樣，包括輸尿管鏡鏡體擴張、氣囊擴張、經尿道輸尿管內切開術、記憶金屬網狀支架置入術等。以往麻醉多采用氯胺酮靜脈復合麻醉，但單純氯胺酮麻醉用藥量大、副作用大、蘇醒時間延長、管理困難。小兒骶管麻醉具有止痛完善、肌松滿意的優點。本文通過氯胺酮復合骶管麻醉在小兒經尿道輸尿管鏡手術的應用，探討其有效性及安全性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2010年3月ASAI～Ⅱ級，年齡2～5歲，擇期行經尿道輸尿管鏡手術患兒40例。手術時間20～40 min。隨機均分為兩組，A組為氯胺酮、異丙酚組，B組為小兒骶管麻醉復合氯胺酮、異丙酚組。

1.2 麻醉方法 兩組均在病房開放靜脈通道后入室，常規吸氧，靜注氯胺酮2 mg/kg。A組手術開始前再靜注氯胺酮2 mg/kg。B組行骶管麻醉。患兒取左側臥位，先摸清兩側骶角，其連線的正中點即為穿刺點。常規消毒后用10 ml注射器接7#注射針頭，于穿刺點垂直進針，突破骶尾韌帶后與皮膚成30°～45°角向上再進2 mm，感覺阻力消失后抽吸無血、無腦脊液后即可注入1%利多卡因1 mg/kg，測試平面符合手術要求后開始手術。兩組均予異丙酚2 μg/ml靶控輸注維持，輸液予復方乳酸鈉液10 ml/(kg·h)，術中必要時(如出現體動或心率明顯加快)靜注氯胺酮1～2 mg/kg，術畢觀察到患兒對疼痛刺激有躲避反應如體動或哭鬧。

1.3 觀察指標 觀察入室時(T1)、手術中（操作時）（包括輸尿管鏡擴張時、內開時、記憶金屬網狀支架置入時）(T2)及手術結束后(T3)各時點患兒的心率（HR）、SpO2平均動脈壓(MAP)變化及術中氯胺酮用量、蘇醒時間，術中及術后不良反應。

1.4 統計學方法 計量資料采用均數±標準差(x-±s)表示，組內比較用方差分析，組間比較用t檢驗，不良反應采用四格表確切概率法分析。

2 結果

兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義。兩組比較，B組MAP、HR波動明顯小于A組，A組MAP、HR增高明顯，見表1。

表1 兩組術中MAP、HR的變化比較（x-±s）

兩組SpO2維持在95%以上。B組未發生局麻藥中毒現象，而且氯胺酮總用量較A組明顯減少，蘇醒較A組快(P＜0.05)，術中及術后躁動、嘔吐等不良反應發生少(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組不良反應和氯胺酮用量、蘇醒時間（x-±s）

3 討論

小兒圍手術期常有恐懼、害怕、焦慮的生理反應，解釋談話一般不起作用，一般常規使用復合基礎全麻[1]。但在全麻給藥后，分泌物較多，患兒對缺氧耐受性差，容易發生喉、氣管、支氣管痙攣[2]，偶有誤吸，甚至呼吸抑制的危險。氯胺酮麻醉作用時間短，鎮痛完全，但無肌松作用。由于其再分布的原因，反復使用是導致術后清醒延遲的重要因素，且易引起心血管系統興奮、心率增快、血壓升高，加重術中的應激反應癥狀[3]。

小兒骶管裂孔大，局部解剖標志清楚，骶尾韌帶穿刺突破感明顯，小兒骶管阻滯要比腰部硬膜外阻滯易于穿刺[4]。小兒椎管阻滯與成人不同，10歲前不論交感神經平面多高，雖不預先擴容，血流動力學仍穩定。這可能是因為小兒交感神經活躍，使血壓得以代償。小兒骶管麻醉具有鎮痛完善、肌松滿意、術后鎮痛時間較長、對循環呼吸干擾小、操作簡單等優點。阻滯時應用1%利多卡因10 mg/kg是一個比較有效安全的劑量。

本組麻醉期間連續監測患兒生命體征及脈搏、氧飽和度，未見明顯變化，血流動力學較為穩定。小兒脊神經相對較細，局麻藥容易浸潤，起效快，麻醉效果確切，維持時間較長，而利多卡因是快速短效局麻藥，單次骶管阻滯作用時間較短，適用于1.5 h以內的輸尿管鏡手術[5]。B組術中肌注和靜注一定量的氯胺酮，起到足夠的基礎麻醉作用，同時手術區被骶管麻醉后，患兒血壓、心率平穩，全麻用藥量少，蘇醒快，同時術后不良反應少，氯胺酮、丙泊酚輔助小兒骶管麻醉,既可減輕丙泊酚誘導期的心血管抑制作用,也可減少氯胺酮誘導期的心血管興奮和蘇醒期的精神癥狀[6]。

綜上所述，小兒骶管阻滯操作簡便、安全，成功率高，對呼吸循環干擾小，易于術中管理，術后不良反應小，術后短期鎮痛確切，采用改良穿刺法，僅刺破骶尾韌帶，不向頭側送針，不容易損傷血管，只要注意固定穿刺針，并反復回吸不容易發生局麻藥中毒反應。所以，靜脈全麻復合骶管阻滯麻醉適宜用于小兒輸尿管鏡手術。

[1]魏澗琦,何 靜.持續骶管阻滯用于小兒尿道下裂手術[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(1):781.

[2]楊天德.圍術期心跳驟停及其防范[J].重慶醫學,2004(11):1601-1603.

[3]石慧文,盧新明,楊 瑞,等.異丙酚復合氯胺酮靜脈麻醉對小兒圍術期血管緊張素,內皮素和醛固酮的影響[J].中華麻醉學雜志,2000,20（3）:190.

[4]孟慶云,柳順鎖.小兒麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,1997:271.

[5]石中梁,盛單人.麻醉解剖學[M].北京中國醫藥科技出版社,1991:80.

[6]徐忠厚.小兒骶管麻醉復合氯胺酮丙泊酚臨床效果觀察[J].安徽醫藥,2010(03):343.