經(jīng)皮腎鏡穿刺用微創(chuàng)擴張引流套件在腹腔穿刺置管引流中的應(yīng)用

阮嘉后，胡澤民，何 坤，龔朝陽

(中山市人民醫(yī)院普通外科，廣東 中山 528400)

腹腔穿刺置管引流常用于腹腔積液的治療。隨著Seldinger法中心靜脈置管的推廣，中心靜脈導(dǎo)管近年也常用于腹腔穿刺+引流[1-3]。但中心靜脈導(dǎo)管用于腹腔引流存在管腔小、容易堵管的弊端。筆者應(yīng)用泌尿外科用于穿刺并擴張建立經(jīng)皮腎通道的微創(chuàng)擴張引流套件[4]，擴張腹壁穿刺道，放入不帶氣囊的普通導(dǎo)尿管作為引流管。此法置管引流通暢，對于腹腔內(nèi)瘺并包裹性積液的治療效果尤為突出。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧歸納我院2005-2010年腹腔穿刺置管引流的病例46例，其中Sedinger法留置中心靜脈導(dǎo)管作腹腔引流者29例(甲組)，應(yīng)用微創(chuàng)擴張引流套件留置單腔導(dǎo)尿管者17例(乙組)。甲組病例構(gòu)成如下：肝部分切除術(shù)后肝周積液2例，消化道穿孔手術(shù)后局部包裹性積液1例，胰腺假性囊腫1例，肝囊腫4例，腹腔積血4例，肝硬化并腹腔積液7例，癌性腹腔積液10例。乙組病例構(gòu)成如下：肝部分切除術(shù)后肝周包裹性積液2例，消化道穿孔術(shù)后局部包裹性積液1例，外傷后胰腺周包裹性積液1例，腹腔積血4例，肝硬化并腹腔積液2例，癌性腹腔積液7例。

1.2 材料 甲組：7F雙腔中心靜脈導(dǎo)管。乙組：中心靜脈穿刺針及導(dǎo)絲、微創(chuàng)擴張引流套件、18F單腔不帶氣囊的普通導(dǎo)尿管。其余穿刺術(shù)常規(guī)用消毒、及縫合器械兩組相同。

1.3 操作方法 甲組：常規(guī)消毒、鋪巾，按腹腔穿刺常規(guī)方法或B超定位下穿刺，用Seldinger法放置7F中心靜脈導(dǎo)管作腹腔引流管。乙組：前期步驟同常規(guī)腹腔穿刺術(shù)，用中心靜脈穿刺針進(jìn)行穿刺，到達(dá)積液處后經(jīng)穿刺針放置金屬導(dǎo)絲，然后經(jīng)金屬導(dǎo)絲放置微創(chuàng)擴張引流管(軸心部有通道可以讓導(dǎo)絲通過)，由小到大的順序更換擴張管，必要時可用尖刀片適當(dāng)挑開穿刺部皮膚。隧道擴張后沿導(dǎo)絲穿刺放入帶外套管的擴張管，拔出管芯及導(dǎo)絲，經(jīng)外套管放入導(dǎo)尿管，管周皮膚縫線固定導(dǎo)尿管。

1.4 比對指標(biāo) 比對兩種方法在負(fù)性事件(包括管道堵塞、出血、腹腔臟器損傷、管周多量滲液)方面的差異。堵管以1周內(nèi)發(fā)生1次以上管道堵塞為計數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。管周多量滲液以管周滲液導(dǎo)致每天更換敷料大于或等于2次者為納入統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel軟件的分析工具庫處理。計數(shù)資料計算出百分比，采用χ2檢驗進(jìn)行分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引流效果的比較 應(yīng)用微創(chuàng)擴張引流套件組(乙組)17例中有1例發(fā)生管道堵塞，發(fā)生率為5.88%；應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管組(甲組)29例中有10例出現(xiàn)1次以上的管道堵塞現(xiàn)象，發(fā)生率為34.48%；經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析P值為0.028 16，χ2值為4.82，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 并發(fā)癥或其他負(fù)性事件的發(fā)生率 兩組皆未見嚴(yán)重并發(fā)癥，無術(shù)后多量出血，無內(nèi)臟副損傷。應(yīng)用微創(chuàng)擴張管組(乙組)17例中，管周多量滲液者2例，發(fā)生率為11.76%；應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管組(甲組)29例中，管周多量滲液者有3例，發(fā)生率為10.34%；經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，P值為0.881 29，χ2值為0.02，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組病例不良事件的比較(例)

3 討論

腹腔積液為多種疾病的常見病征，常采用腹腔積液穿刺置管引流進(jìn)行診療，引流效果的好壞直接影響到治療的效果。近年常應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管作為腹腔穿刺引流管的方法因為管腔相對狹小容易出現(xiàn)管道堵塞，特別是對于某些病變尤其容易出現(xiàn)上述現(xiàn)象，如腹腔感染性包裹性積液、膽瘺并局部腹腔積液等。臨床工作中為放置粗的引流導(dǎo)管也可采用在腹壁做小切口的方法，但與穿刺法相比創(chuàng)傷增大，而且對于位置較深的病灶不容易精確定位并準(zhǔn)確把導(dǎo)管放達(dá)積液處。應(yīng)用微創(chuàng)擴張引流套件則彌補了穿刺法的不足之處，并符合損傷控制性外科的原則[5-6]。近年應(yīng)用該法在氣管切開置管術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺術(shù)方面應(yīng)用已非常成熟[7-8]。我們近年把微創(chuàng)擴張引流套件應(yīng)用于腹腔穿刺置管引流，取得良好的效果。通過此法，精確放置粗的引流管，管徑可達(dá)22～24F，筆者應(yīng)用放置18F單腔導(dǎo)尿管已經(jīng)達(dá)到優(yōu)越的引流效果，顯著減低了引流管堵塞的發(fā)生率。

在臨床實踐中，未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用微創(chuàng)擴張引流套件放置粗引流管的方法不良事件。出血率、內(nèi)臟損傷率無明顯增加。管周滲液的發(fā)生率也無明顯增加。分析其原因，主要有以下幾方面：(1)微創(chuàng)擴張管的應(yīng)用是在Seldinger法應(yīng)用的基礎(chǔ)上的，只要穿刺時無誤傷，導(dǎo)絲放置位置正確，在金屬導(dǎo)絲的導(dǎo)引作用下，擴張管不易誤傷鄰近器官，在B超的引導(dǎo)下精確性更高。換言之，是歸因于精確性及微創(chuàng)性。(2)相對粗的管道對穿刺通道周圍的壓迫作用及管周縫線縫合收緊固定引流管是術(shù)后減少管周滲液的因素。管周縫線的松緊程度視不同病例病情的需要調(diào)整。

在腹部應(yīng)用微創(chuàng)擴張引流套件須注意如下兩點：(1)腹壁彈性較大，垂直穿刺方向的活動度較大，肌鞘相對堅韌，故應(yīng)用微創(chuàng)擴張管時會遇到難以突破腹壁的情況。特別是穿刺部位遠(yuǎn)離肋弓或骨盆時，更容易出現(xiàn)這種情況。應(yīng)對的方法之一是局部麻醉后于穿刺點兩側(cè)用巾鉗提吊腹壁；另一方法是在B超下估計腹壁厚度及肌鞘距離皮膚深度，用尖刀片沿導(dǎo)絲適當(dāng)剔開肌鞘的前層，減低擴張管前方的阻力。當(dāng)患者腹部壁肥厚，上述方法操作困難時，為安全起見，宜結(jié)合腹壁小切口的辦法，在此情況下，導(dǎo)絲及微創(chuàng)擴張管仍有助于定位及減少切開寬度及深度，對于腹壁有一定距離包裹性積液意義更大。(2)當(dāng)較粗的擴張管到達(dá)積液區(qū)時，積液溢出量相對多，浸濕操作區(qū)范圍較大，也會縮小積液區(qū)范圍，故操作前要有所預(yù)見，消毒范圍可適當(dāng)增大，穿刺點下方可增鋪治療巾。此外，按抽液檢查的重要性大小及積液區(qū)縮小后對后續(xù)操作難度的影響，決定抽液檢查及置管的先后順序。(3)泌尿外科所用的微創(chuàng)擴張引流套件的價格相對較高，具體應(yīng)用時須考慮患者的經(jīng)濟情況。

綜上所述，微創(chuàng)擴張引流套件應(yīng)用于腹腔穿刺置管術(shù)優(yōu)點是引流效果優(yōu)良，缺點是腹壁彈性大造成鈍性擴張難度較其他相對固定的部位大，但增加一些簡易的操作仍可達(dá)到。這種方法相對小的創(chuàng)傷下取得良好的引流效果，值得推廣。

[1]許戈良,莢衛(wèi)東.深部膿腫的引流[J].中國實用外科雜志,2007,27(01):51-52.

[2]葉 盈.中心靜脈導(dǎo)管在大量惡性腹水引流中的應(yīng)用及護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15(21):2995-2996.

[3]周林平.中心靜脈導(dǎo)管在惡性胸腹水治療中的應(yīng)用[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(9):103.

[4]馬 勇.B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石治療腎及輸尿管上段結(jié)石(附50例報告)[D].山東大學(xué),2008(05):7-8.

[5]李 寧.外科新理念:損傷控制性手術(shù)[J].中國實用外科雜志,2007,27(1):28-32.

[6]劉連新,尹大龍,姜洪池.微創(chuàng)時代的損傷控制外科[J].中國實用外科雜志,2008,28(01):20-21.

[7]陶 勇,朱 江,龔 敏.改良式經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué),2007,28(02):198-199.

[8]陳明江,陳 明,張雪芹.導(dǎo)管鞘組在CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺治療肝膿腫中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(1):205,238.

[9]Theisen J,Bartels H,Weiss W,et al.Current concepts of percutaneous abscess drainage in postoperative retention[J].Journal of Gastrointestinal Surgery,2005,9(2):280-283.