晚期結直腸癌并腸梗阻1例治療與護理體會

文春麗,龐秀文 (江漢油田總醫院普外科,湖北潛江433124)

晚期結直腸癌合并腸梗阻時有發生,占腸梗阻的20.27%[1-2]。消化道腫瘤直接壓迫腸管,侵入周圍組織,腸系膜相互粘連直接使腸道阻塞。另外,腹后淋巴結轉移累及神經叢引起腸麻痹,腸運動功能不全,腸內容物不能正常運行或通過腸道引起腸梗阻。腸梗阻后因腹痛、腹脹、嘔吐,患者營養不良,睡眠不佳,電解質紊亂加上晚期惡性腫瘤類毒素作用,患者生存質量極差,如果不及時解除腸梗阻,一般均在2周內死亡[3]。本科收治1例晚期結腸癌并難治性腸梗阻患者,經手術切除腫瘤和腫瘤侵及的部分組織器官,修補被切除腸管及其它器官,加強圍手術期護理,化療、介入治療肝轉移癌,加強飲食指導,患者腫瘤完全緩解 (CR)出院,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,67歲,鉆井工人。患者發現直腸癌曾于2005年6月21日在本院普外科行直腸癌根治術,術后在腫瘤科化療4周期后出院,2011年4月2日因腹痛腹脹1周,癥狀加重伴嘔吐便閉1d來本院門診治療,經X線腹部平片檢查提示腸梗阻,立即收普外科治療,入普外科時體檢:四肢冰涼,發抖,皮膚出冷汗,血壓80/50mmHg,表情痛苦,全身淺表淋巴結不大,鞏膜不黃,咽部微充血,頸軟,氣管居中,雙肺聽診無干濕羅音,心音中等,心率100次/min,各瓣膜聽診區無雜音,腹飽滿,右上腹腸型明顯,壓痛陽性,無反跳痛,腸鳴音亢進,肝脾肋下未觸及,腹水征陰性,雙下肢不腫。入院診斷:腸梗阻。

1.2 治療

患者入普外科后立即上鼻胃管作胃腸減壓,查血象、肝腎功能、心電圖,床邊作腹部彩超檢查,吸氧,補液,抗感染,半小時后患者腹痛腹脹減輕,血壓回升,BP 105/65mmHg,查血象 (除白細胞記數16.23×109/L外)、肝腎功能、心電圖基本正常。彩超提示左側腸管腫瘤,腸管積氣,無明顯腹水,肝內多發轉移癌,其中一個腫瘤21mm×23mm。在經過緊急會診后決定給病人做減癥術,當晚在全麻下行剖腹探查,打開腹腔后發現升結腸肝曲腫瘤?8.5cm,腫瘤侵入周圍組織,肝、十二指腸、膽囊、胰頭、空腸等。腸系膜多枚腫大淋巴結,將結腸腫瘤及十二指腸、胰頭、膽囊、肝臟、空腸受腫瘤侵及的部分組織切除,對腸系膜腫大淋巴結清掃,術后病理報告為:結腸中分化腺癌,癌腫侵及腸壁全層 (突破)漿膜及周圍組織,伴胰、十二指腸、膽囊、肝臟侵潤,周圍淋巴結轉移 (8/12),TP(+)、VEGF(—)。術后于2011年 4月12日以OLF方案化療1周期,用藥如下:L-OHP 200mg,iv.drop,d1;CF 200mg,iv.drop,d1-5;5-Fu 750mg.iv.drop,d1-5。化療期行護肝護胃支持止吐對癥治療,5月2日行第2周期OLF方案化療,用藥同前,復查腹部彩超提示:膽囊切除,肝內數粒強回聲光團,邊界清楚,形態規則,內部回聲不均勻,其中一個15mm×17mm,考慮肝轉移癌;胰頭部分切除,脾無異常。2011年5月16日在本院放射科行介入治療,介入治療方法是:在X線下完成肝動脈選擇性血管造影術,查找肝轉移腫瘤及血供動脈,將左右肝動脈插上套管,隨后注射由100mg氟脲嘧啶、10mg絲裂霉素和10mg超液化碘油組成的化療乳膠,然后用止血棉塞栓塞腫瘤供血血管,直到血流停止,化學栓塞后行抗感染、支持止吐、水化對癥治療。2011年6月24日彩超肝臟提示:肝轉移灶消失,肝內未見明顯轉移灶或腫瘤。此后于2011年5月25日行第3周期OLF方案化療,6月16日行第4周期化療,化療方案及用藥同前,患者化療后除輕度末稍神經麻痹、上腹不適、乏力、頭昏、靜脈炎外,無其它明顯副反應。復查胸部CT:雙肺及縱隔未見異常。腹部彩超檢查:肝胰脾未見腫瘤,膽囊切除,膽道通暢,腹膜后未見腫大淋巴結。2011年6月30日出院。

2 護 理

2.1 圍手術期護理

患者入科后與值班醫生一起詢問其病史,協助醫生給患者做好檢查,讓患者臥床休息,監測生命體征。用留置針作靜脈穿刺、輸液、抗感染支持治療,上胃腸減壓管作胃腸減壓。在生命體征穩定的情況下,采取半臥位,以減輕腹痛、腹脹,有利于呼吸,囑患者禁食,做好術前心身護理。術前先安慰患者,講解手術是為了治病、救命,手術期醫生會用麻藥止痛并輸液、輸血支持治療,術中、術后不會很痛,且手術后腹痛、腹脹會緩解,增強患者信心,使其愿意接受治療。此后,給病人抽血、查血型、備血,給病人洗擦汗水、備皮,換手術衣,上導尿管,清洗口腔,囑病人家屬把財物收好。手術室護士接病人時,將病人一般情況和術前準備情況交待給手術室護士,并說明要注意的事項。病人手術完畢回病床后,監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、意識、尿量并作好記錄;全麻清醒后,讓病人取半臥位,給其扎腹帶,指導病人作深呼吸和咳嗽,咳嗽時按住傷口,避免因腹壓劇增手術切口裂開,常規超聲霧化吸入 (霧化時護士在一旁守護),保持呼吸道濕潤,有利于痰液咳出,術后d1攙扶病人下床活動,先坐在床邊作雙腿擺動,無頭昏時再下床活動,活動量不宜過大,逐漸增加;做好各引流管的護理,保證引流管引流通暢,并記錄引流液的性質和量,術后當天引流液呈洗肉水樣,約100ml,以后逐漸減少,d5無引流液后拔管。術后28h患者腸蠕動恢復,肛門也排氣,此時給病人拔出胃管,開始飲少許淡鹽水,每次20ml左右,消除粘膜水腫,當患者無腹脹、惡心嘔吐時,進食流質食,d1 60ml/次,d2 120ml/次,緩慢攝入,6～8次/d,食物以高蛋白、高維生素為主,避免易產氣的食物,d4進食稀飯,由稀變稠,由少到多,3個月內進食易消化食物,主食與配菜軟爛易消化,忌食生硬、油炸、濃菜、酒等食物。

2.2 化療期護理

該患者第2次做結腸癌手術,由于第1次手術后化療時不慎,氟脲嘧啶藥物外漏引起局部軟組織壞死、疼痛、纖維化,至今局部組織仍未修復,此次化療前患者非常恐懼,我們給其作思想工作,腸癌化療無嚴重副作用,患者能耐受,為防止注射處化療藥物外漏,我們給患者在化療前上了PICC管,上PICC管后不再作靜脈穿刺術,直接扎入PICC管上的肝素帽內輸液,減少了患者的疼痛。由于奧沙利鉑有神經毒性,患者化療后,四肢遠端接觸冰涼物質后發麻,囑病人注意不要接觸涼水、冰凍物、金屬類物等。化療期飲食為清淡易消化食物,囑病人要注意休息,防止勞累和感染,該患者化療后無呼吸道或腸道感染,順利完成了4個周期化療。

2.3 介入治療護理

患者聽說肝臟有轉移癌,想放棄治療,我們給患者作思想工作:①患者曾患過結腸癌,治療后存活多年,自己就是一個榜樣。②介入治療肝轉移癌近期效果很好,一般2～3次介入治療后轉移灶消失。③介入治療疼痛小,并請其它作過介入治療的病人給其做榜樣。通過上述努力,患者樂于接受介入治療。手術順利完成后,介入治療室護士用平車將患者推回病房,病人回病房后,平行將其抬上病床,作心電圖、脈搏、血壓、血氧飽和度監測,測體溫,觀察術側 (右)下肢皮膚顏色變化,尤其是右下肢足背動脈搏動情況及末稍血運、皮膚溫度,該患者穿刺局部無滲血和下皮瘀血。水化止吐護肝護胃治療時,觀察并記錄輸液量和尿量,該患者因天氣熱出汗較多,輸液量3000ml,尿量1900ml,介入治療d3肝區隱痛、發熱,體溫37.4℃,腹脹、惡心、食欲下降,經對癥治療后好轉,由于第1次介入治療順利,患者安全地接受了3次介入治療。

3 結 果

患者經手術切除腫瘤,化療、介入治療,化療后腫瘤完全消失 (CR),臨床治愈,2011年6月30日出院。后仍電話隨訪該患者,患者每15d來院復查1次。

4 討 論

文獻報道對晚期結腸癌的治療多主張行減癥術,作腫瘤近端結腸造瘺術[1,4],術后化療、放療或介入治療,分子靶治療。該患者因經濟能力有限,未作分子靶治療,但作了腫瘤切除術,將腫瘤所侵入的器官均部分切除,然后修補縫合,對緩解腸梗阻起到了決定性作用,較以往只作減癥術的患者生存質量好,生存時間長。該患者經系統化療和介入治療后腹部腫大淋巴結和肝轉移灶完全消失,由于腫瘤已切除,不必作放療。腹部的放療副作用很大,可引起胃、腸、腎、肝、脾、膽道等損害。如果行減癥術,其原發灶不可能消失,經放化療后,腫瘤只能部分縮小或不變。因此,手術切除腫瘤提高了患者生存質量,延長了患者生存時間。晚期結腸癌腸梗阻患者的護理比較復雜,由于其生存時間有限,恐懼、悲觀,對各種損傷性治療難以接受,多數患者不愿手術、化療或放療,護士在接收病人時態度要和藹,操作要熟練,嚴密觀察其生命體征及病情變化,及時作好胃腸減壓術,患者腹痛時要解痙、鎮痛對癥治療。做好患者圍手術期護理,在作各種特殊治療前給病人解釋清楚,講明其治療作用和注意事項。化療病人最好上PICC管,介入治療病人術前4h不能進食,術后對術側下肢的血供觀察與血壓監測均要仔細,防止發生嚴重并發癥及后遺癥。總之,晚期結直腸癌腸梗阻患者除手術、化療、介入治療外,心理護理、健康指導也非常重要,對減輕患者病痛,提高患者的生存質量,延長患者生存期具有重要意義。

[1]Waldron R P,Doleut D S,Minsky B D,et al.Clinical follow-up and treatment colorectal cancer[J].Dis colon rectum,1987,126(3):466-170.

[2]顧晉.腫瘤性腸梗阻的診斷和治療[J].中國實用外科雜志,2008,28(9):703-706.

[3]袁野,肖小煒.進展期結直腸癌的治療現狀[J].醫學信息,2005,18(12):1762-1764.

[4]董志偉,谷銑之.臨床腫瘤學[M].北京:人民衛生出版社,2002:947-970.