冠心病的基本病機為氣虛血瘀

孫藝軍

（山東中醫藥大學第一臨床醫學院，山東 濟南 250014）

冠心病是嚴重危害人類健康的常見病，屬中醫學胸痹、真心痛范疇。其病因有氣虛、寒凝、痰濁、氣滯、瘀血之不同。其中“氣為血帥”，氣血虛弱無力則瘀自生，“血為氣母”“血不載氣，血行不暢則氣虛”“氣主煦之”，氣虛甚者為陽虛內寒，寒則血凝。氣虛、寒凝、血瘀常互為因果。其中，陽氣虧虛為本，血脈瘀阻為標，所以病機多為本虛標實。血瘀證是冠心病最常見的證型之一，冠心病血瘀證的形成與體內脂肪代謝紊亂、血管內皮損傷及凝血機制失常等相關［1］。在血瘀證的形成過程中“氣病”與“血瘀”密切相關。但是臨床上氣病往往是血瘀的早期表現，治瘀必先理氣，對血瘀證的治療不僅要重視“治瘀”，更應注重“治氣”，氣主血脈，氣行血行。血液在脈管中保持正常的運行需賴氣的推動和統攝。氣影響血的正常運行有兩種可能，一是氣滯，一是氣虛，其中氣滯血瘀是實證，氣虛血瘀是虛證。冠心病患者多伴心悸、氣短、乏力，中醫辨證多為氣虛血瘀。多數醫家認為本病的主要病機是本虛標實，氣虛血瘀，氣虛不足，帥血無力，從而引起血行不暢而致血瘀為患［2］。

1 冠心病的臨床表現

冠心病人常表現有心絞痛、舌質紫暗、瘀斑瘀點、氣短乏力等證候外，用現代科學方法研究，氣虛血瘀證的本質有以下幾種改變：1）微循環障礙［3］：冠心病血瘀證的微循環檢查有微血管管襻模糊不清，血流緩慢或停滯，微血管呈紫暗或暗紅色，8字形、扭曲形等異形血管襻增多。2）體外血栓形成增加：冠心病病人采用Chandler氏法測定體外血栓形成，結果顯示，血栓不論在長度、濕度、干重方面均較健康人十分顯著增長，增長率分別為89％、68％、80％［4］。3）血液黏度增高［5］：毛細黏度計測定全血比黏度增高；部分病例血漿黏度增高，多見于合并血脂增高者，血小板聚集性也顯著增高。4）血脂增高：冠心病人紅細胞、膽固醇、三酰甘油、血清總膽固醇含量，氣滯血瘀型高于非氣滯血瘀型，尤其以三酰甘油增高更為明顯。5）血小板黏附性增高：冠心病血瘀證病人血小板黏附功能明顯增高，尤以不穩定型心絞痛病人為顯著。6）其他：冠心病血瘀證病人常表現有紅細胞壓積增加、紅細胞中二磷酸甘油酸濃度增高、紅細胞變形能力降低、紅細胞表面形態異常等。

2 冠心病氣虛血瘀辨證的中醫理論基礎

《素問·痹論篇》：“痹在于脈則血凝而不流”，《素問·舉痛論》：“寒氣入經而稽遲泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，《素問·脈要精微論》：“脈者血之府也，澀則心痛”，《素問·評熱病論》：“邪之所湊，其氣必虛”，《素問·痹論》載：“心痹者，脈不通”，《素問·舉痛論》云：“百病皆生于氣”，《素問·脈要精微論》云：“夫脈者，血之府也，澀則心痛”，《靈樞·厥病篇》：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”。冠心病發病的直接原因雖然在心脈瘀阻，然血原動力在于氣。血瘀的原因也在于氣，由于陽氣虛衰，或陽氣痹阻，造成血行不暢。冠心病氣血虛瘀與氣滯血瘀證患者雖皆有瘀，但因虛致瘀，因實致瘀，虛產生不同。中醫認為氣滯血瘀乃氣機阻滯不暢，血流不行而瘀，而氣虛患者，因鼓動無力，血行緩慢，而脈失充所致。

《金匱要略》說：“陽微陰弦，即胸痹而痛。”從“脈不通”到“陽微陰弦”較完整而扼要地提出了“胸痹心痛”的病機。“陽微”即本虛，“陽虛知在上焦”，指心的氣血陰陽的虛損，特別是心氣，心陽之虛。“陰弦”即標實，是因氣血不和、脈絡痹阻不通，心血瘀阻而致胸悶、疼痛。所以說，心主血脈，“心氣”支配心臟發生規律性變化，從而完成心臟推動血液循環的功能，多用活血化瘀和芳香溫通法治療。

應用活血化瘀法則及方藥治療冠心病，早在《神農本草經》中已有記載：川芎、赤芍等可治心痛。以后分別有使用三七、延胡索、當歸、丹參、乳香、沒藥、降香等治療心痛的記載。清代王清任《醫林改錯》明確指出：“胸痹……瓜蔞薤白白酒湯可愈，有忽然胸痛，前方不應，用血府逐瘀湯，一付痛立止”，將“忽然胸痛”列為瘀血癥，肯定了活血化瘀對胸痹的治療地位。根據《醫林改錯》“無氣即虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而虛”的理論，結合臨床所見冠心病患者均有不同程度的心功能低下，臨床表現為倦怠、乏力，氣短這些癥狀都屬于氣虛的表現。因此，認為本病病機當是先有心氣虛弱，血運遲澀，血脈受阻，逐步形成不同程度的瘀血、痰阻或由陽及陰，氣虛導致陰虛等癥，從而脈道不利，心脈失養，不榮則痛。也就是說，本病氣虛為本，血瘀為標，二者互為因果。

由此可見，氣血病變是導致冠心病的直接原因，氣虛血瘀反映了冠心病“本虛標實”病機之內涵。以后各代著作論述更多。不論是《金匱要略》中的瓜蔞薤白白酒湯治胸痹、《肘后方》用的延胡索治心痛、《和劑局方》用失笑散治氣痛，還是《醫林改錯》中用血府逐瘀湯治療胸痛等，這些方藥，大多為理氣、活血之品，具有補、行、通之功，體現了中醫“不通則痛、通則不痛”的痛證治療原則。

其次，現代臨床研究中，人們從“氣為血帥，血為氣母，氣行則血行”，采用重用黃芪、黃精之類來治療冠心病，其目的是以黃芪、黃精大補元氣，強心。同樣，《諸病源候論》曰：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發，上沖胸間，則胸痹。”以及氣血理論中的“氣為血之帥”“氣行則血行”，又為溫陽補氣法治療胸痹證提供了更為全面的治療法則。方從法出，法隨證立。這也說明冠心病的基本病機為氣虛血瘀。“氣虛血瘀”的病理基礎，貫穿疾病發生的全過程［6］。

上述古代醫籍對冠心病的病因、病機、癥狀、脈象和預后等有關論述與今日臨床實踐頗吻合。冠心病表現為心律失常、心力衰竭及無癥狀者，亦不同程度地表現氣虛血瘀或雜有血瘀證候。根據以上資料，可以認為，冠心病應屬氣虛血瘀為主的疾病。

3 冠心病氣虛血瘀證候的現代研究

活血化瘀類方藥已成為冠心病綜合治療的主要手段。現代藥理研究顯示，活血化瘀類方藥具有擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，調節血脂，保護冠狀動脈血管內皮細胞，增強血管內皮抗血栓形成功能，改善血液的高黏狀態等作用。然而，單用活血化瘀藥易傷正氣。應配合活血化瘀類方藥，用溫陽補氣的治法，能體現“補氣不壅塞，化瘀不傷正”的治療理念［7］。血脂代謝異常是形成冠狀動脈粥樣硬化斑塊的主要因素［8］，所以有效預防血脂代謝異常，是治療的根本所在。有研究［9］認為，冠狀動脈硬化性血栓斑塊屬于中醫血瘀證的范圍。總之，中醫認為冠心病其本為心氣虛，氣血失常，其標為有形或無形之邪（瘀血、痰濁、氣滯等）擾動，氣滯血瘀是為各種病理基礎［10］。氣虛為本，血瘀為標。心絞痛是氣滯血瘀為主，還是氣虛血瘀為主，應“審證求因”，具體分析。心絞痛的患者多有疲乏、氣短、胸悶、自汗、心悸、脈弦細或結代，舌胖淡有齒痕。這些四診所見顯然不屬氣滯而是氣虛的證候。此外，心絞痛又多有胸骨后或心前區部位的壓榨性痛，并兼有舌質紫黯瘀斑，這是血瘀的見證。故基本病機當是氣虛血瘀。氣虛血瘀是心力衰竭的基本病機，益氣活血是中醫藥治療心力衰竭的主要方法［11］。

［1］中國中西醫結合研究會活血化瘀專業委員會.血瘀證診斷標準［J］.中西醫結合雜志，1987，7（3）：1299.

［2］曹東輝，楊志新.中醫辨證治療冠心病臨床總結［J］.中國現代藥物應用，2005，4（9）：138-139.

［3］金惠銘.微循環障礙與“血瘀”及“活血化瘀”［J］.中西醫結合雜志，1982，2（3）：182-184.

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［5］翁維良，王汀華，王怡，等.活血注射液對心腦血管病人血小板功能的影響［J］.北京醫學，1983（2）：88.

［6］褚寶強.益氣化瘀治療冠心病心絞痛氣虛血瘀型的臨床觀察［J］.中醫臨床研究，2010，2（5）：51-53.

［7］趙亞春.溫陽補氣化瘀法治療冠心病心絞痛的臨床觀察［J］.中國實用醫藥，2009，4（7）：130-131.

［8］雷燕，王振華，劉劍剛.血脂異常中醫證候規律及其客觀化研究［J］.中國中西醫結合雜志，2007，27（12）：1074-1077.

［9］徐浩，鹿小燕，陳可冀，等.血瘀證及其兼證與冠脈造影所示病變及介入治療后再狹窄的相關性研究［J］.中國中西醫結合雜志，2007，27（1）：8-13.

［10］李琳，陳凱.冠心病與中醫氣虛血瘀相關性研究［J］.長春中醫藥大學學報，2009，25（2）：197-198.

［11］宋群利，柯學，王硯穎，等.益氣活血湯治療氣虛血瘀型冠心病慢性心衰臨床觀察［J］.湖北中醫雜志，2010，32（7）：39-40.