糖調節受損從肝脾論治

楊春青，指導：陳曉雯

（安徽中醫學院，安徽 合肥 230031）

糖調節受損（impaired glucose regulation，IGR）是介于正常人與糖尿病患者之間的血糖水平的一種狀態。IGR包括：空腹血糖受損（IFG），指空腹血糖（FPG）為5.6～6.9mmol/L的人群；糖耐量受損（IGT），即口服75g葡萄糖負荷后（2h PG）為7.8～11.0mmol/L；或并存IFG及IGT的狀態。IGR是Ⅱ型糖尿病前期、糖尿病發病前的“亞健康狀態”，由于存在著胰島素的抵抗和胰島β細胞分泌胰島素功能的輕度缺陷，是最重要的糖尿病高危人群；同時也是心血管疾病的危險因子。目前IGR機制尚未闡述清楚，現代醫學藥物防治相對不足。運用我國傳統醫學探索IGR的機制和防治手段的重要性及發展空間，已引起很多學者重視，并做了大量的研究工作取得了一定的成果。筆者就從肝脾論治IGR作一淺析。

1 中醫藥防治IGR的背景

我國近4 000萬糖尿病患者中，2型糖尿病患者占90％以上。此外，還有4 000萬IGT患者。IGT是最重要的糖尿病高危人群，每年有1.5％～10％進展為糖尿病。有研究［1］表明，IGT患者每5～10年約有1/3轉變為糖尿病，1/3轉為正常，還有1/3仍維持IGT狀態。我國每年由確診的IGT患者發展成糖尿病的患者150～180萬［2］。最新全國糖尿病流行病調查：糖尿病患病率已經接近10％，糖尿病前期即IGR患病率近達15％，并呈快速上升和年輕化趨勢。WHO指出，采取綜合防治措施，約有80％的慢性病可以預防，在慢性病發展的任何一個階段均可實施預防措施，但相差很多。對于糖尿病高危人群應采取一級預防，可減少35％～60％的發病率。二甲雙胍作為2型糖尿病的一線用藥，因其價格便宜、耐受性好等優點，是目前研究糖調節受損的首選用藥，阿卡波糖適用于所有的糖調節受損，尤其是IGT和老年糖調節受損者［3-5］。但二甲雙胍、阿卡波糖存在腹瀉、腹脹等消化道不良反應，胰島素增敏劑羅格列酮有鈉水潴留引起水腫的毒副作用，而且除二甲雙胍外，其他藥物價格昂貴，由于經濟問題，有很多患者中途放棄治療。在此情況下尋求患者能夠長期依從、療效確切、毒副作用小、價格適中的藥物來干預治療IGR是目前急需解決的問題，中醫藥干預治療IGR具有明確的可行性。

2 IGR的中醫病因病機

中醫對IGR的認識不多，對其研究散見于各類消渴病的文獻中，早在《內經》中就有脾癉、消渴、消癉名稱的記載。如《素問·奇病論篇》云：“帝曰：有病口甘者，病名為何?何以得之?歧伯曰：此五氣之溢也，名曰‘脾癉’。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口干也；此肥美之所發也；此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！闭f明脾癉是發展成為消渴的一個重要階段，而常人成為脾癉是由于過食肥甘厚膩，飲食不節，胃腸的受納腐熟負擔過重，脾臟運化水谷精微障礙，飲食不能被充分吸收利用，“積食”于體內成為致瘀、痰、毒的“毒素”壅阻經絡血脈而致病。生理方面中醫中的脾臟功能包括現代醫學中的脾和胰的功能，人體進食后有賴于胃腸的受納腐熟，脾的運化，轉化為精微，運輸于全身臟腑、四肢百骸，使機體內環境維持平衡。脾虛時，胰的功能亦低下，“積食”中的糖分不能被充分利用轉化為精微，聚集體內，致使人體處于高血糖狀態而成IGR。

脾臟雖是IGR致病的關鍵，肝臟功能是否正常也是重要因素，《靈樞·五變》云：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流……轉而為熱，熱則消肌膚，轉為消癉?！备螢閯偱K以疏為健，情志失調、喜怒無常、卒然暴怒使肝疏泄功能失調而形成肝氣郁滯，致使中焦氣機不暢，升降失調，氣血津液運行輸布紊亂，而使精微上不能輸于清竅，中不能轉輸，精微積于體內成為致病的“毒素”?，F代醫學研究［6］認為，精神緊張、情緒激動、心理壓力以及突發性精神創傷等，可引起生長激素、胰高血糖素、腎上腺素、腎上素皮質激素等拮抗胰島素的激素分泌增高，而使血糖升高，易患疾為IGR。

中醫理論認為脾為后天之本，生化氣血之源，肝藏血，主疏泄；脾氣健運生化精微濡養肝血，肝得以調暢，升降協調；肝氣調，助脾氣運化功能、運輸精微功能健旺，正氣健邪氣難侵。因此，脾失健運，肝氣郁滯，使水谷精微不能充分利用，積聚體內壅阻經絡血脈，是產生IGR重要的病因病機基礎。

3 中醫藥防治IGR從肝脾論治思路

中醫藥治療疾病主要的學術思想是整體觀念、辨證論治，目的是使機體達到氣血陰陽平衡。中醫藥在診治疾病時強調個體化，針對性強，隨患者的具體癥狀用藥；中醫藥這一特征注定在診治病患時可以從多方向、多臟器進行調控，維持人體內環境平衡。《靈樞·五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉”說明引起消癉者不僅是單個臟腑功能問題，而是某種致病因素造成某臟腑功能失調引起整體失衡而發病，只是肝脾功能失調是脾癉發病的重要基礎。不論是古籍從上、中、下三消論治，還是現代醫家從臟腑、氣血陰陽、痰瘀方面論治，都是中醫學認識和診治IGR和糖尿病的重要組成部分。不論從何方面論治，能使脾化生、運化精微功能正常，肝氣條達、升降協調，水谷精微能充分被人體利用就不致造成IGR狀態。

吾師陳曉雯主任在教學、科研、臨床一線工作數十載，對診治內分泌疾患方面有獨特的見解。認為多數IGR的患者臨床癥狀不明顯，體型一般偏胖，腰臀圍比和體質量指數異常升高，食欲亢進，以餐后血糖升高為主，不少患者存在不同程度的血脂異常；國內有報道，糖耐量減退餐后三酰甘油（TG）明顯高于空腹TG水平［7］。其實質是水谷之物沒有充分利用積聚體內致痰、瘀壅阻血脈而致。因此治療IGR時以疏肝健脾為主要環節，同時化痰瘀之濁氣，使脾得以健，肝得以條達，血脈得以通暢，“積食”得以化廢為益轉化為精微被充分吸收利用，脾健肝疏而不致發病為脾癉；另外，痰瘀同治化濁氣可能夠早期防治消渴血管并發癥的發生發展［8］。吾師根據IGR臨床、癥候特點創建具有健脾化濁通脈的復方健胰方藥，方中黃芪善補脾氣，助脾運化；山藥平補脾氣，是食藥共治佳品，半夏為化痰濁之品，痰祛正易安；丹參活血祛瘀，有通達血絡之功；苦丁茶清熱生津、化痰、活血脈，共奏化濁通絡之功，葛根生津止渴、鼓舞胃氣、促進脾胃功能恢復。肝郁輕者酌加佛手、郁金、香櫞，甚者加青皮、枳實；陰虛者酌加養陰清熱之品。吾師強調臨床用藥目的是對癥施治，對于IGR無論怎樣治療關鍵在于脾氣健運，肝和條達，濁氣消除，血脈通暢。鑒于患者的經濟和服藥的堅持情況，吾師把復方健胰方藥變為價廉、簡便的顆粒劑和膠囊，臨床應用已取得一定的效果和社會價值。

目前IGR的治療和糖尿病一般從5個方面著手，飲食控制、適當運動、教育宣傳、監測血糖、藥物治療；飲食控制及適當運動患者一般難能堅持，依從性差，藥物治療往往排在首位，鑒于西藥的價格和不良反應，中醫藥研究已是眾多學者、專家研究的對象，大量的實驗和臨床研究表明中醫藥在防治IGR方面具有很大的潛力和發展空間。

［1］胡英華，李光偉，潘孝仁，等.大慶糖尿病發病率調查及21世紀我國糖尿病發病情況的預測［J］.中華內科雜志，1993，32（3）：173-175.

［2］張瑩.糖耐量低減流行病學研究進展［J］.現代預防醫學，2001，28（4）：533-534.

［3］Knowler WC，Barrett-Connor E，Fowler SE，et al.Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle interventionor metformin［J］.N EnglJ Med，2002，346：393-403.

［4］Ramachandran A，Snehalatha C，Mary S，et al.The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification and meformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance（IDPP-1）［J］.Deabetologia，2006，49：289-297.

［5］曾艷霞.糖尿病前期的干預［J］.中國療養醫學，2009，18（11）：981.

［6］呂雄，杜育冰，盧洪梅，等.從肝脾不和探討糖耐量減低的機理［J］.新中醫，2009，41（8）：123-125.

［7］楊玲，陳軍建，王東，等.糖耐量減退患者餐后三酰甘油與動脈粥樣硬化的相關性［J］.江蘇大學學報：醫學版，2009，19（1）：28-30.

［8］鄭海霞，衡先培.痰瘀同治對糖尿病患者尿微量白蛋白及血、尿β22微球蛋白的影響［J］.長春中醫藥大學學報.2009，25（1）：146-148.