阿爾茨海默病的病機及治療

聶志玲，董夢久，張 騰

（1.湖北中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430061）

阿爾茨海默病（Alzheimer Disease，AD）是老年人，特別是高齡老人的常見病。在美國，該病每年至少造成10萬人死亡，僅次心臟病、癌癥、腦卒中。阿爾茨海默病的發(fā)病率隨年齡增高，65歲以上患病率約為5％，85歲以上為20％或更高［1］。隨著世界人口老齡化程度的提高，阿爾茨海默病患病率將不斷增加，目前世界范圍內(nèi)已有超過2 400萬AD病例［2］。由于本病的特點是認知、記憶障礙且病程長，表現(xiàn)為生活不能自理。所以不僅是嚴重的醫(yī)療問題，而且還會帶來嚴重的社會問題。筆者根據(jù)古代文獻記載，對本病的病機及治療進行探析。

1 發(fā)病部位

《內(nèi)經(jīng)》有“頭者，精明之府”及“心主神明”之說。李時珍在《本草綱目》中首次提出“腦為元神之府”，即腦主記憶、思維的概念。王清任在《醫(yī)林改錯》中更是明確提出“靈機記性在腦不在心”，將癡呆定位在腦。《千金要方》云：“頭者，身之元首，人神所注，氣血精明，三百六十五絡(luò)，皆上歸于頭”強調(diào)了腦與四肢經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系，主司協(xié)調(diào)人體運動。因此，人的情志、思維等活動和記憶功能均與腦主神明密切相關(guān)。但是癡呆的發(fā)病部位無論是在心還是在腦，二者功能之發(fā)揮都是以腎精為物質(zhì)基礎(chǔ)。正如《類證治裁》提到“夫人之神宅于心，心之精根于腎。而腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也”。

2 病因病機

2.1 腎虛髓空是發(fā)病的根本原因 祖國醫(yī)學認為腦由髓匯聚而成，腦髓為大腦最基本的物質(zhì)基礎(chǔ)。《素問·五臟生成篇》言：“諸髓者，皆屬于腦。”《靈樞·海論》亦云“腦為髓海。”但是髓乃由腎精所化，正如《靈樞·經(jīng)脈》言“人始生，先成精，精成后而腦髓生”，可見腎之精氣的盛衰直接關(guān)系到腦髓的充盈及大腦功能的正常與否。腎精充足，則髓海有余，腦神充沛，才能發(fā)揮主神明的正常功能，正如王學權(quán)在《重慶堂隨筆》所云：“蓋腦為髓海，又名元神之府，水足髓足，則元神清湛而記憶不怠矣”。相反，腎精不足，則腦髓空虛，神無所歸，記憶衰退。《醫(yī)方集解·補養(yǎng)之劑》則指出“人之精與志皆藏于腎，腎精不足，則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”《醫(yī)學心悟》更是明確指出“腎主智，腎虛則智不足。”《醫(yī)林改錯》亦云：“高年無記性者，腦髓漸空。”可見腎精虧虛，髓海不足是形成癡呆的根本原因。故早在《神農(nóng)本草經(jīng)》涉及健腦益智藥中尤于補腎藥為多見。其后《千金方》的孔圣枕中丹，《太平圣慧方》的圣慧益智丸，《普濟方》的育神丸，《赤水玄珠》的狀元丸、讀書丸均以補腎填精為主。陳士鐸更是明確提出“不去填腎中之精，則血雖驟生，而乃長涸。但能救一時之善忘，而不能冀長年不忘也”。現(xiàn)代流行病學研究［3-4］也表明，阿爾茨海默病患者中以腎虛證最為常見。臨床上許多以補腎法為主要療法治療老年性癡呆的報道，均佐證了腎虛髓空是阿爾茨海默病發(fā)病的根本原因。

2.2 痰瘀互結(jié)，上蒙清竅是發(fā)病的主要因素 痰濁、瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。其產(chǎn)生與臟腑、氣血功能失調(diào)有關(guān)，尤其與腎臟關(guān)系密切。人至老年，腎氣漸虧。或因飲食不節(jié)，或因情志不遂，或因臟腑久病等均可影響于腎而致腎虛加重。腎氣虧虛，則蒸騰氣化失常，津液不能運化輸布而為痰濁，正如《醫(yī)貫·痰論》所云“腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰”。或因腎精虧虛，陰虛火旺，灼津為痰。腎陽不足，則陽虛生寒，寒凝則致血瘀；腎氣虛衰，氣化無源，行血無力致瘀；精血同源，精不化血，脈道澀滯也可致瘀；三焦氣化失司，氣機升降失常，氣滯亦可致血瘀。痰濁與瘀血形成之后，常互為因果，交結(jié)為患，導致病情更加復雜和纏綿難愈。最終痰瘀互結(jié)，阻礙氣機，使清陽不升，元神失養(yǎng)；或痰瘀滯留腦竅，損髓傷神成為阿爾茨海默病發(fā)病的主要病理因素。《辨證錄·呆病門》亦提到“痰積于腦中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣”，并且癡呆的嚴重程度與痰的多少密切相關(guān)，“痰氣最深，呆氣最盛。”（《石室秘錄》）《傷寒論》更是明確指出“其人善忘者，必有蓄血”。指出了瘀血阻礙腦絡(luò)是腦功能失常的重要原因。因此，阿爾茨海默病患者腎虛，痰濁，瘀血常并存。現(xiàn)代流行病學調(diào)查也表明痰濁、瘀血在阿爾茨海默病發(fā)病中起著關(guān)鍵作用。陳士鐸早在《辨證錄》中就提出“治痰無奇法，治痰即治呆”的治療大法，并創(chuàng)轉(zhuǎn)呆丹、還神至圣湯諸方。《醫(yī)林繩墨》也提出“有問事不知首尾，作事忽略而不記者，此因痰迷心竅也。宜當清痰氣。而問對可答，用之牛黃清心丸……若癡若愚，健忘而不知事體者，宜以開導其痰，用之芩連二陳湯”。

3 治療原則

阿爾茨海默病的病性為本虛標實。在本為腎虛髓空，在標為痰濁瘀血積聚。腎虛可生痰生瘀，痰瘀又可加重腎虛，二者互為因果，導致了病情的發(fā)生和發(fā)展。因此治療上應針對腎虛與痰濁瘀血的特點，采用標本兼顧的原則，治當補腎固本，化痰開竅，活血化瘀。除補腎固本，調(diào)整臟腑功能治其本外，還能豁痰開竅，活血祛瘀治其標。所謂“痰不化則竅不開，瘀不除則神明不能自主”。如此標本兼治，方可“邪盡正復，神明復主”。近年來，臨床以此為治療原則屢獲效驗。實驗研究［5-9］亦證明，補腎活血化痰方藥具有保護膽堿能神經(jīng)元，增強神經(jīng)營養(yǎng)因子及其受體的表達，提高膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶與膽堿酯酶的比值，干擾Aβ的形成和沉積，抑制膠質(zhì)細胞增生，抗炎，抗自由基損傷，減低鈣超載，調(diào)整信號轉(zhuǎn)導途徑，抗凋亡等作用。

總之，阿爾茨海默病病位在腦，病性為本虛標實，以虛為主。人至老年，腎精漸虧，腦髓失養(yǎng)，髓少腦空，元神不得守位，而致神明失用是阿爾茨海默病發(fā)病的根本原因。腎虛導致臟腑功能失調(diào)，變生痰濁瘀血，痰瘀互結(jié)，上蒙清竅是阿爾茨海默病發(fā)病的主要因素。治療上應針對腎虛與痰濁瘀血共存的特點，采用標本兼顧的原則，補腎固本，化痰開竅，活血化瘀。

［1］吳江.神經(jīng)病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：297.

［2］GoedertM，SpillantiniMG.A century of Alzheimer’s disease［J］.Science，2006，314：777-781.

［3］楊柏燦，林水淼，劉仁人，等.Alzheimer癡呆的中醫(yī)病因病機探析［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，1999，5（1）：51.

［4］田金洲，楊承芝，盛彤，等.可疑人群中阿爾茨海默氏病臨床前的認識損害特征及其與中醫(yī)征候的關(guān)系［J］.湖北中醫(yī)學院學報，1999，1（4）：49-53.

［5］徐意，田金洲，盛樹力，等.金思維對Alzhemier病模型大鼠學習記憶障礙的改善作用及其機制［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2006，21（4）：216-219.

［6］裴異，何明大，黃孟軍.腦靈湯對老年性癡呆大鼠智力及其相關(guān)因素的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管疾病雜志，2007，5（4）：318-319.

［7］馮方俊，涂晉文，董夢久，等.壽爾智膠囊對海馬神經(jīng)元內(nèi)游離鈣水平的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2004，2（16）：342-343.

［8］張?zhí)m，邢穎，葉翠飛，等.二苯乙烯苷對不同時程APP轉(zhuǎn)基因擬癡呆小鼠腦內(nèi)ERK蛋白表達及磷酸化的影響［J］.中國康復理論與實踐，2009，15（8）：723-727.

［9］牛英才，董妙先，周麗，等.加減地黃飲子對老年性癡呆模型大鼠Bax和Bcl-2mRNA表達的影響［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（10）：72-75.