慢性腎臟病中的低蛋白飲食治療

許文炎，鄒洪斌

（吉林大學第一醫院腎病科，吉林 長春 130021）

近年來，慢性腎臟病（CKD）發病率逐年增加，目前患病率已超過10％［1］，成為世界范圍內的公共健康問題。低蛋白飲食（LPD）作為一種積極有效的防治措施，可延緩CKD進展，延長進入透析間期而得到公認。本文就低蛋白飲食在CKD中的應用作一綜述。

1 慢性腎臟病的危險因素和低蛋白飲食的益處

1.1 蛋白尿 蛋白尿是導致慢性腎臟病進展的獨立危險因素［2］，蛋白尿程度可以衡量腎小球疾病的嚴重程度，也是評價慢性腎臟病預后的最重要指標。當機體出現大量的蛋白尿時會造成腎小球硬化，可能通過誘導并加劇腎臟間質纖維化而加速CKD的惡化，過多的蛋白沉積于小管細胞溶酶體內，導致細胞損傷，還能刺激炎癥介質的表達與釋放。研究證明高蛋白飲食可影響腎臟的血流動力學，加重腎臟高濾過狀態，對尿酸、尿鈉、尿蛋白和尿素的分泌增加［3］。Brenner等發現，攝入高蛋白飲食可使殘余腎小球高濾過增加，而LPD則可降低腎小球高濾過狀態，甚至可使SNGFR接近正常，從而使腎單位損害被減輕。

1.2 脂質代謝紊亂 脂質代謝紊亂亦是慢性腎臟病進展的危險因素，高脂血癥是除蛋白尿及高血壓以外導致CKD惡化的第3大重要因素［4］。血脂異常加速慢性腎臟病本身的進展，可導致腎小球的硬化。低密度脂蛋白（LDL）不僅可以通過促進腎小球系膜細胞損傷和系膜外基質的增生而促進腎小球硬化，同時因腎臟對LDL清除發生障礙導致LDL過多沉積于系膜區，經過一系列修飾后的LDL可導致更多的自由基、生長因子及細胞因子的釋放而加速CKD進展。而極低密度脂蛋白（VLDL）可提高腎小球毛細血管表面脂蛋白酯酶（LPL）活力，促進系膜細胞增生。通過低蛋白飲食，能降低三酰甘油、膽固醇水平，改善血脂代謝［5］。

1.3 腎素—血管緊張素系統（RAS） 慢性腎臟病患者常伴有明顯的腎臟RAS激活，血管緊張素II（AngII）是RAS中最重要的活性肽，作為RAS的主要效應分子，通過Ang II受體介導各種生物學效應，在促進炎癥反應、表達纖維化因子、增加氧自由基形成、誘導腎小球濾過壓力增加與加劇腎小管間質缺血缺氧等過程中起著重要作用。低蛋白質飲食可以使腎臟組織中血管緊張素Ⅱ和轉化生長因子β（TGF-β）的表達下調，使細胞外基質生成減少，進而減輕腎小球硬化和腎間質纖維化程度［6］。

1.4 甲狀旁腺功能亢進 甲狀旁腺功能亢進（SHPT）是慢性腎臟疾病的常見并發癥之一。SHPT時血PTH水平增高，增加鈣磷乘積，加劇血管鈣化。一些研究結果表明繼發性甲旁亢與左心室肥大（LVH）有關聯，可增加左心室容積指數。高PTH也可通過抑制T、B淋巴細胞功能而使機體的細胞和體液免疫受到抑制［7］。繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）病人通常對重組人紅細胞生成素（rHuEPO）呈低反應性甚至產生抵抗，影響EPO的效果。由于低蛋白飲食可以減少蛋白和磷的攝入，若再輔以補充鈣和酮酸，可有效防止高磷血癥和繼發性甲狀旁腺功能亢，能減少CKD患者的心血管鈣化和病死率［5］。

2 合理的低蛋白飲食方案

2.1 對蛋白質的攝入量及成分的管理是治療CKD最基本、有效的措施［8］傳統的低蛋白飲食（LPD）的定義是指腎臟病患者伴有腎功能衰竭者蛋白質攝入量0.5～0.6g/（kg·d）［9］。CKD患者低蛋白飲食的最佳蛋白攝入量無統一標準方案。合理的蛋白攝入量應該是能延緩腎衰竭和減少尿毒癥癥狀，避免營養不良并保證患者的依從性。2002年K/DOQI CKD指南中建議GFR＞25mL/min的CKD病人，蛋白攝入量為0.75g/（kg·d），同時保證熱量在30～35Kcal/（kg·d），而GFR＜25mL/minde CKD病人，建議蛋白攝入量為0.60g/（kg·d），熱量攝入為30～35Kcal/（kg·d）。對于進入血液凈化的CKD病人，2000年K/DOQI指南建議血液透析患者每日蛋白攝入量（DPI）為1.2g/（kg·d），慢性腹透病人DPI為1.2～1.3g/（kg·d）。有學者認為蛋白質≥1.2g/（kg·d）是維持血液性血液透析患者改善營養的基本條件之一［10］，但也有人認為維持性血透患者維持正常氮平衡則需每日蛋白質攝入達1.4g/kg體質量時，而攝入少于0.5g/kg體質量時則會出現負氮平衡［11］。2003年羅馬會議專家共識認為GFR＜50mL/min開始給予低蛋白飲食0.60g/（kg·d）。限制蛋白質攝入的同時補充補充氨基酸和/或酮酸，可減少氨基酸代謝紊亂，減少蛋白質分解，降低營養不良等并發癥的發生率。Pedrini等［12］對1413例非糖尿病和108例糖尿病CRF患者中，進行研究，結果表明應用LPD〔0·6g/（kg·d）體質量〕明顯延緩GFR下降速度，并減輕糖尿病患者蛋白尿程度。相關研究表明，通過低蛋白飲食，可以提高患者的生活質量。LPD分析證實能有效地延緩腎臟替代治療，同時通過使腎小球濾過率（GFR）下降緩慢，極大延緩尿毒癥臨床癥狀。

2.2 通常認為，高生物價的動物蛋白因其必需氨基酸含量高，有效補充體內必需氨基酸不足的狀況，故營養價值高于植物蛋白質，而更適合慢性腎臟病患者，一般要求動物蛋白占攝入的總蛋白50％以上。蛋白質以家禽（去皮后）、瘦肉、水產品及草類食品、豆類及其制品為主，這些食物富含優質蛋白質［13］。近年來研究表明，大豆蛋白中氨基酸含量豐富，機體中8種必需氨基酸中除蛋氨酸較低外，其余與動物蛋白質相比較無明顯差異，并且含較多的賴氨酸。Riabov等［14］通過對150例透析前的慢性腎臟病患者進行不同種類的低蛋白飲食干預，最后結果表明攝入低大豆蛋白組患者腎功能較低動物蛋白組下降慢，同時大豆蛋白對糾正機體氨基酸代謝紊亂有較好效果。Fanti等［15］對32例HD患者進行大豆蛋白對炎癥及血脂影響的雙盲研究，結果提示大豆蛋白飲食能夠改善HD患者的營養狀態。

總之，CKD低蛋白飲食治療可減少蛋白尿，糾正脂質紊亂，改善局部腎素—血管緊張素系統（RAS），改善甲狀旁腺功能亢進，改善營養狀況等，減輕腎小球硬化及間質纖維化，延緩腎衰的進展。CKD患者蛋白質攝入仍無法在循證醫學（Evidence-Based Medicine，EBM）的研究基礎上確切統一的方案，需要進一步的循證醫學證據。

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