頸椎融合器在脊髓型頸椎病中的治療應用

杜青陽，徐展望

（1.山東中醫藥大學臨床學院，山東 濟南 250014；2.山東省中醫院脊柱骨科，山東 濟南 250011）

近年來，筆者采用頸椎融合器（Cage）在頸前路減壓植骨內固定融合術治療脊髓型頸椎病32例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共32例，男21例，女11例；年齡51～66歲，平均58歲；病程2～10年，平均6年。上肢放射痛14例，胸部束帶感10例，感覺障礙27例；霍夫曼征陽性17例，巴賓斯基征陽性8例。

1.2 影像學檢查 32例全部行CT及MRI檢查，1個節段突出29例，均為C5～6或C6～7；2節段突出3例，2例為C5～6、C6～7，1例為C4～5/C5～6；椎管正中矢狀徑為7.7～10.5mm，平均9.2mm。

1.3 神經功能評估 依照JOA（日本矯形外科學會）評分標準［1］。重度9例，中度19例，輕度4例。

1.4 觀察指標 患者的手術時間、失血量、影像學測量結果均記錄。計算改善率［2］。改善率為［改善分（隨訪得分-術前得分）/損失分（17-術前得分）］×100％。優：改善率＞80％；良：＞50％；有效：＞5％。通過X線平片判斷椎間融合情況，對于融合不確定患者行CT檢查判定融合情況。X線片含術前術后的正側位片及過伸過屈位片，測量指標為間隙高度、是否有頸椎不穩。術前平均椎間隙高度（3.0±1.2）mm，均無頸椎不穩。

2 手術方法

全部病例均采用氣管全麻。取仰臥位，頸部保持輕度伸展位、中立位。31例取頸前右側橫切口，1例取頸前縱切口。切開皮膚、皮下及頸闊肌，上下分離頸闊肌，切開胸鎖乳突肌內側與頸內臟鞘間的聯合筋膜，輕輕牽開頸內臟鞘，顯露胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌。擴大顯露并分離頸內臟鞘和經血管鞘，分別用拉鉤將氣管、食管向內側牽開過頸正中線，將頸血管鞘向外側輕輕牽開，充分顯露病椎間隙，切開顯露椎前筋膜及前縱韌帶，顯露椎間盤，用定位針插入椎間隙，C臂X光機定位后，在病變節段上下正常椎體上置入兩枚牽開器釘，安放牽開器，做適度撐開，用深部拉鉤向兩側牽開頸動脈鞘和內臟鞘，顯露椎間盤前部，在直視下小心逐步切除椎間盤減壓直至后縱韌帶，以刮匙刮除髓核及終板軟骨，微型椎板咬骨鉗及磨鉆去除增生骨贅及骨化的后縱韌帶，以神經剝離子鉤起后縱韌帶，徹底去除，用試模確定所用融合器的大小，選擇合適尺寸融合器。將術中所取自體骨或取少量髂骨填入融合器后，將其打入椎體間隙。然后取出椎體撐開器，使上下椎體自然回縮，達到加壓固定融合器目的。最后將所選適當大小的頸椎前路鎖定鋼板固定在相鄰的上下椎體上。C臂下確認融合器和鋼板位置滿意后，進行鋼板螺絲釘鎖定。生理鹽水沖洗傷口后，于內放置一根引流管，逐層縫合傷口至皮膚。

手術后均行常規霧化吸入3d，減輕氣管受牽拉的反應。常規應用抗生素2d，激素3d，脫水劑7d，密切觀察患者頸部刀口情況和呼吸。術后24h若無頸部不適，則可在硬質頸托固定保護下坐起或下床適當活動，視引流液體量于術后2～3d去除引流管，在硬質頸托固定保護下坐起，復查X線片，于術后12周去除頸托。

3 結果

術中及術后均無并發癥。手術時間120～150min，出血量100～400mL，一過性聲音嘶啞3例，經對癥治療20d內均恢復正常。所有患者未發生鋼板螺絲釘斷裂、融合器滑脫情況，無Cage下沉。全部病例隨訪均在7個月以上，優12例，良16例，好轉3例，無效1例，優良率87.5％，改善率96％。影像學結果：術后（7個月隨訪）椎間隙高度較術前增加約1.2mm。

4 討論

頸椎融合器（Cage）在頸椎前路手術中適應證的選擇十分重要，選擇不當可直接影響療效［3-4］。

采用頸椎前路減壓應用Cage融合的優點：1）可直接解除脊髓腹側致壓因素，減壓直接充分，對脊髓干擾較小；椎間隙損失少，有利于脊髓生理功能的恢復。2）因直接解除了致壓因素［5］，從而避免了脊髓可能的遲發性損傷。3）頸前路手術減壓的范圍除椎間隙外還可適當擴大至椎體后緣附近增生的骨贅。4）因為在直視下操作，可有效避免脊髓和神經根的損傷。5）Cage應用極大減少了取骨量，從而減輕了對取骨區破壞。

但有以下情況的患者行頸椎前路減壓應用Cage融合需慎重：1）經濟條件不允許，不能承受Cage費用（應用融合器相對取自體骨所需費用較高）。2）骨質疏松較嚴重患者（可影響椎間隙融合甚至出現椎間隙不融合）。3）對于依從性較差的患者。4）2個及以上椎體次全切減壓的患者［4］。

對于Cage下沉的問題近年來受到越來越多的醫生的關注。為盡量避免Cage出現的下沉：1）在選擇上應略增加所需高度為宜；2）Cage為點狀接觸式，其椎體表面壓力明顯高于髂骨塊，故應將椎體終板刮至點狀出血，但不能破壞終板。否則可引起支撐強度顯著降低，易導致Cage下沉。

年齡較小，一般術后效果較好；術前病情較重，脊髓受壓迫時間較長者療效差。賈連順等［5］認為，目前尚無特效藥能夠解除致壓因素對脊髓及其血管的壓迫，因此一旦確診，如無手術禁忌癥應早期外科干預。手術方式方法的選擇，植骨塊程度及愈合等，均是影響療效的因素，而手術減壓徹底與否是手術成功的關鍵。

總之，多數學者［6］認為金屬籠（Cage）的融合效果比較好，融合率比較高，而且手術中不需要或者僅需取少量自體骨塊，因而有效縮短了手術時間及減少了手術的出血量，極大減輕了患者的痛苦。然而有些學者［7］認為由于手術中的植骨不充分，可能存在融合界面等問題。但經組織病理學研究：因為應力遮擋作用，金屬籠的中央已有少量骨質（取材于手術中）與上、下椎體面有骨痂相連，因而骨痂可以直接長入骨塊（無應力遮擋），產生的骨痂生長會更快。7個月后隨訪測量椎間隙高度后發現術后椎間隙丟失較少，這與金屬籠的遮擋效應有一定關聯。椎間隙高度維持將有助于恢復整個頸椎的生物力學性能，很大程度上減少因為力學性能改變而造成的退變加速等后果，具有較為積極的臨床意義。同時，可靠穩固的金屬籠植骨融合還可增強病變節段內在的穩定性，有助于頸椎早期功能康復。

［1］蔡欽林，黨耕町，楊克勤，等.“單開門”椎管擴大術治療頸管狹窄療效觀察［J］.中華骨科雜志，1990，10（5）：325-327.

［2］張明輝，王曉，張永利，等.頸椎前路椎體次全切與后縱韌帶切除治療脊髓型頸椎病［J］.中國骨與關節損傷雜志，2007，21（9）：720-722.

［3］楚建國.50例頸椎病患者的影像學分析［J］.長春中醫藥大學學報，2009，25（5）：762-763.

［4］蔡欽林.頸椎病的手術治療［J］.中國脊柱脊髓雜志，1996，6（2）：88-91.

［5］賈連順，李家順.頸椎外科手術學［M］.上海：上海遠東出版社，2001：139-141.

［6］郝定鈞，溫世明.椎間融合器與椎弓根釘固定治療腰椎滑脫癥的比較研究［J］.中國骨與關節損傷雜志，2005，20（3）：145-147.

［7］黃擁軍，劉君，項菁.頸椎前入路手術治療脊髓型頸椎病的療效分析［J］.中國中醫骨傷科雜志，2010，18，（9）：28-32.