全椎板減壓內固定治療老年腰椎管狹窄癥

張 輝，汪寶軍，葛占洲

(1.中國中醫科學院廣安門醫院 南區骨2科，北京 102600；2.濮陽市中醫院 骨科，河南 濮陽 457002)

筆者自2008年6月-2009年6月對36例65歲以上退行性腰椎管狹窄癥患者進行了全椎板切除、髓核摘除、椎間植骨、椎弓根釘內固定手術治療,療效滿意,現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36例，男20例，女16例；年齡65～82歲，平均70.1歲；病程2～15年，平均6.5年。術前經臨床表現和影像學檢查確診為老年性退行性腰椎管狹窄癥。伴發腰椎滑脫12例，腰椎退變性側凸8例，所有病例術前均有腰痛或/和下肢痛麻癥狀，均有間歇性跛行。直腿抬高及加強試驗陽性17例。影像學檢查：全部病例行普通腰椎X線片、CT檢查、MRI檢查。對普通X線片不能判斷腰椎穩定性病例加攝過伸過屈側位X線片，CT顯示椎管后徑小于10 mm為影像學狹窄指征，過伸過屈側位X線片顯示腰3/4，腰4/5前后滑移≥3 mm，腰5骶1前后滑移≥5 mm，或終板成角≥10°為影像學不穩指征。

1.2 手術方法 全麻或硬膜外麻醉，患者俯臥位于脊柱手術支架上，術前C形臂X線機定位，行腰部正中切口，暴露椎體后方結構：棘突、椎板、關節突及橫突。術中探查脊柱不穩節段及減壓區域的不穩定程度，根據術前計劃在需要穩定的節段完成椎弓根釘、鈦棒的置入，進行全椎板切除，清除硬膜囊后方、椎板間及椎管側方的黃韌帶，摘出責任椎間盤，用鉸刀和刮匙去除終板的軟骨板，用腰椎后路椎間融合器植骨。對狹窄區域的側隱窩及神經根充分減壓，減壓標準：中央椎管減壓后見硬脊膜搏動正常，無擠壓，神經根通道減壓以受擠壓神經根能自如移動達1 cm，確認減壓滿意。其中1個節段椎管減壓18例，2個節段減壓15例，3個節段減壓3例。

1.3 術后處理 手術后傷口留置負壓引流，48～72 h拔出，術后囑患者行床上雙下肢功能鍛煉，術后2周拆線，根據術中固定情況及骨質情況,術后3～4周指導患者下地行走練習。出院后每月定期復查，攝X線片觀察固定節段的穩固情況及神經功能的恢復情況，半年后每3個月復查1次。

1.4 療效標準 采用日本矯形外科協會腰痛評分標準評價。該標準包括主觀癥狀0～9分和客觀體征0～6分2部分，無癥狀和體征者為15分。術前評分根據病歷記載進行，術后隨診時評分。好轉率>75%為優；50%～75%為良，25%～49%為中，0～24%或評分低于術前為差[2]。

2 結果

本組36例，隨訪3個月～3年，平均1.5年。臨床癥狀均有不同程度緩解，優22例,良9例，中5例，優良率86.1%。

3 討論

腰椎管狹窄癥手術治療需要行椎板切除減壓及神經根管減壓，術中需要切除椎板，小關節突也常需切除，以達到徹底減壓。椎弓根內固定對腰椎管狹窄癥伴有結構性和動力性腰椎滑脫患者可起到使滑脫椎體復位、相鄰椎體間穩定及椎間融合的作用，由于側隱窩及神經根管狹窄,減壓范圍必須超過椎間關節內側病例1/3，通過后路椎弓根內固定使減壓手術帶來的不穩定獲得后方穩定的代償作用。通過椎弓根螺釘內固定加椎間植骨融合可提高術后脊柱穩定性及植骨融合率從而提高手術成功率。骨質疏松患者易發生內固定松脫失敗，因此如何提高椎弓根螺釘在骨質疏松椎體內的穩定性是脊柱外科面對的棘手問題之一。故螺釘擰入方法上，應破開骨皮質后直接擰入螺釘，不應先鉆釘道再擰入螺釘或使用自攻螺釘，以防降低螺釘抗拔出力。

常用的植骨方法有椎體間植骨、橫突間植骨及小關節突植骨等。椎間植骨能夠恢復椎間高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力學特性，提供椎間縱向支撐，故筆者認為椎間植骨融合率高，優于其他植骨方式。

腰椎管減壓術需要適應證正確，定位準確，減壓要徹底，有臨床意義的壓迫因素都必須解除，但不宜對影像學顯示狹窄但無臨床癥狀的椎管作預防性減壓，盡量減少對腰椎穩定性的影響[1-3]。

[1]宋成,張季凱,付海鷹.手術治療老年性腰椎管狹窄癥[J].中國實用醫藥,2009,23(4):63.

[2]Cakir B,Ulmar B,Koepp H,et al.Post erior dynamic stabiliziation as analter na tive for dorso-ventral in spinal stenosis with deg enerative insttability[J].Z Orthop I hre Grenzgeb,2003,141(4):418-424.

[3]熊冬林,程暉.腰椎管狹窄癥手術方法選擇及療效分析[J].中國中醫骨傷科雜志,2009,17(12):13.